احتراماً به استحضار می رساند

اینجانب با آقا/خانم…………… قراردادی را درخصوص معامله…………… در تاریخ…………… منعقد کرده ایم. نظر به وصف تعهدات قراردادی و انجام شروط مقرر در آن و تنظیم سند رسمی انتقال، آقا/خانم …………… نسبت به پرداخت مبلغ مقرر به میزان…………… ریال اقدامی ننموده‌اند فلذا به استناد مستندات تقدیمی رسیدگی به خواسته اینجانب و صدور حکم محکومیت خوانده…………… به پرداخت مبلغ معامله به میزان…………… ریال مستندا به مواد ۱۹۸ قانون آیین دادرسی دادگاههای عمومی و انقلاب در امور مدنی و بند ۴ از ماده ۳۶۲ قانون مدنی به انضمام کلیه خسارات قانونی در حق اینجانب مورد استدعاست. در غیر اینصورت دادخواست فسخ قرارداد به علت تخلف از شروط از محضر دادگاه درخواست می گردد.

امضا و اثر انگشت