تعیین خواسته و بهای آن:
درخواست مبلغ … ریال به خاطر وجه یک فقره چک به شماره… به تاریخ … از بانک… با محاسبه خسارات ناشی از تأخیر در تأدیه و دادرسی
دلایل و منضمات دادخواست:
۱ ۔ دلیل سمت / وکالت‌نامه الصاق شده به تمبر مالیاتی
۲- کپی برابر اصل چک به شماره … مورخ …
۳) کپی برابر اصل گواهی عدم پرداخت
شرح تقاضای مطالبه وجه چک و توقیف اموال
ریاست محترم دادگاه
احتراماً به استحضار می‌رساند: مورث خواندگان محترم به عنوان صادر کننده یک فقره چک به شماره ………. و تاریخ…… با مبلغ……….. ریال از بانک………. به موکل بدهکار بوده و در تاریخ…………… فوت شده است. نظر به اینکه طلب موکل «مؤجل» بوده و با مرگ صادر کننده «حال» شده، خواندگان به عنوان وارثان قانونی مکلف به پرداخت وجه چک هستند. بنا به مراتب فوق رسیدگی به امر خواسته و صدور حکم خواسته از محضر دادگاه تحت استدعاست.
با احترام- نام و نام خانوادگی خواهان
