اینجانب ............................ فرزند ................................... در تاریخ ....................................... در ساعت ....................... در حال رفتن به منزل با استفاده از خودروی شخصی خود بودم که ناگهان در محل ........................................ ، دو نفر موتور سوار ، با نزدیک شدن به خودرو ، اقدام به تهدید اینجانب با استفاده از سلاح گرم ( تفنگ ) نموده و سپس ، گوشی موبایل به مشخصات ................................. را به همراه کیف پولی اینجانب ، حاوی ........................................... ، ربودند .
با توجه به اینکه دوربین های راهنمایی و رانندگی ، اقدام به شناسایی پلاک موتور مرتکبین نموده است ، با ضمیمه نمودن اسناد و مدارک مربوطه ، صدور دستورات لازم از آن مقام محترم ، جهت رسیدگی به جرم سرقت مسلحانه و مجازات مرتکبین را تقاضا دارم .
