متن حقوقی سند رضایت بیمه کار آفرین

 

در تاریخ فوق حاضر این دفتر گردیدند: آقا/ خانم …………… با مشخصات فوق الذکر و بعدالحضور اظهار داشتند رضایت کامل و غیرقابل عدول شرکت ………… از بابت حادثه مورخ …………. که منجر به دیه و نقص عضو و هزینه‌های پزشکی مربوط به آقای ……………… از محل اعتبار بیمه‌نامه (….مسئولیت مدنی کارفرما…) در قابل کارکنان ساختمانی به شماره …………… نام بیمه‌گذار …………….. و پیمانکار …………… هیچ‌گونه ادعایی نداشته و نخواهم داشت همچنین کلیه خسارات وارده را از بیمه کارآفرین دریافت و متعهد می گردد خسارات مذکور به ورثه زیان‌دیده مرحوم …………. پرداخت و منبعد هیچ‌گونه ادعایی تحت هر عنوان علیه شرکت بیمه کارآفرین نداشته و در صورت ادعای مطروحه از سوی ورثه مرحوم ………………… نمایندگان قانونی و هر شخص دیگری مسئول متعهد و پاسخگو در قبال شرکت بیمه کارآفرین و یا هر مرجع قانونی و قضایی دیگر خواهم بود.