دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان
با عرض سلام و ادب
اینجانب ..... در تاریخ ..... دچار درد شدید از ناحیه ............ که با حالت تهوع و استفراغ همراه بوده است. بلافاصله با همراهی یکی از بستگان به بیمارستان .... مراجعه نموده و پس از معاینه از سوی پزشک متخصص آقا/خانم .... ایشان بدون ارجاع برای آزمایش و تشخیص عجولانه، بیماری بنده را صرفا مسمومیتی جزئی تشخیص می دهند. پس از درمان در بیمارستان فوق الاشاره، به منزل مراجعه نموده و با گذشت بیش از 3 ساعت مجدداً وضعیت جسمانی به شدت نامطلوب می گردد و سریعاً با حضور یکی از بستگان به بیمارستانی دیگر .... مراجعه نموده و با حضور در بخش اورژانس و معاینه پزشک متخصص آقا/خانم .... بنده را به آزمایشگاه ارجاع داده و پس از آزمایش تشخیص داده می شود که بنده دچار ................ شده ام. با وجود نظریه پزشکی در ساعات اولیه (مراجعه به بیمارستان نخست) پزشک به اشتباه بیماری بنده را مسمومیت تشخیص داده ولیکن بنده دچار ................... شده بودم و می بایست آمپول بخصوصی به منظور ................... تزریق می نمودند که متأسفانه چنین نشد و منتج از این اشتباه، بنده نیمی از توانایی جسمی خویش را از دست داده که مراتب طی نظریه پزشکی قانونی و نیز کمیسیون پزشکی بعرض می رسد. لذا از مقام محترم قضایی خواهشمندم با عنایت به مستنداتی از قبیل، مدارک پزشکی اینجانب، نظریه کمسیون پزشکی دال بر تخلف محرز پزشک و نیز شهادت شهود تقاضای تعقیب کیفری نامبرده و همچنین جبران خسارات و زیان های جسمی و روحی و سایر هزینه ها از جمله هزینه معاینه ادواری پزشک و داروها و نیز از کارافتادگی اینجانب را خواستارم.
