در تاریخ …. در دفترخانه …. و همزمان با عقد ازدواج دائم بین خانم …. و آقای …. در خصوص مهریه به عنوان شرط ضمن عقد نکاح، به شرح ذیل توافق نمودند :
۱/ تعداد ۲۵ سکه طلای تمام بهار آزادی عند المطالبه.
۲/ تعداد ۲۵ سکه طلای تمام بهار آزادی بعد از ۱۰ سال از زمان عقد.
۳/ تعداد ۵۰ سکه طلای تمام بهار آزادی بعد از ۱۵ سال از زمان عقد ولکن چنانچه زوج قبل از آن استطاعت مالی حاصل نماید، شرط مدت قهراً منتفی و اسقاط و تعداد ۵۰ سکه عند المطالبه می گردد. منظور از استطاعت مالی، ایجاد اموالی مازاد بر زندگی و رفاه متعارف برای زوج است.
۴/ تعداد ۵۰ سکه طلای تمام بهار آزادی بعد از ۴۰ سال از زمان عقد ولکن چنانچه علیرغم عدم تخلف زوجه، زوج سوء معاشرت با زوجه نماید همچون اعتیاد، خیانت، ترک انفاق بیش از شش ماه، رها نمودن زندگی، ازدواج موقت و سایر فعل و ترک فعل هایی که عرفاً و شرعاً بی مسئولیتی مرد نسبت به همسرش محسوب گردد (بدون نیاز به این که زوجه به سبب عسر و حرج درخواست طلاق یکطرفه نماید) و یا زوج بدون سوء معاشرت زوجه، درخواست طلاق یکطرفه و دلبخواهی نماید، شرط مدت قهراً منتفی و اسقاط و تعداد ۵۰ سکه عند المطالبه می گردد.
