فرم استشهادیه مخصوص گواهی انحصار وراثت به شرح زیر است:
به گواهی می‌طلبم خانم ها و آقایانی را که آگاه هستند شادروان ……….. در تاریخ ……… در شهر ……… آخرین اقامتگاه دائمی خود در گذشته است و هنگام فوت:
الف : ( تعداد ) …………. پسر داشته / نداشته به نام……………..
ب : ( تعداد ) ……… دختر داشته / نداشته به نام ……………
پ: ( تعداد ) ………..همسر دائمی داشته / نداشته به نام…………..
ت : ( تعداد ) ……………. مادر داشته / نداشته به نام……………………….
ث : ( تعداد ) …………… پدر داشته / نداشته به نام ………………………… و وراث دیگری غیر از افراد نامبرده بالا ندارد و در موقع فوت مذهب متوفی ……………..بوده و دارائی او کمتر / بیشتر از مبلغ پانصد هزار ریال بوده است تا اطلاعات خود را در برگ بنویسد.
۱- گواه اول: اینجانب نام ……….. نام خانوادگی …………. شغل ……….. سن …………. شماره شناسنامه ……….صادره از ……….. فرزند ……. که با خانواده ( نام متوفی ) ……….. از نزدیک آشنا هستم ولی رابطه خویشاوندی یا در گذشته و بازماندگان او ندارم و فاقد محکومیت کیفری می‌باشم ، خداوند متعال را در نظر گرفته سوگند یاد می‌کنیم که جز به راستی چیزی ننویسیم و یا علم به مقررات و مجازات گواهی دروغ به شرحی که در پشت ورقه نوشته شده است و التزام به راستگویی مراتب بالا را کلا گواهی می کنم.
امضاء گواه صحت امضای ……….. که با علامت…… مشخص شده است مورد گواهی است دفترخانه شماره…………
۲- گواه دوم: اینجانب نام ………… نام خانوادگی …………… شغل …………… سن ………. شماره شناسنامه ……. صادره از ………. فرزند ………… که با خانواده ( نام متوفی ) ……… از نزدیک آشنا هستم ولی رابطه خویشاوندی یا در گذشته و بازماندگان او ندارم و فاقد محکومیت کیفری می‌باشم ، خداوند متعال را در نظر گرفته سوگند یاد می کنیم که جز به راستی چیزی ننویسیم و یا علم به مقررات و مجازات گواهی دروغ به شرحی که در پشت ورقه نوشته شده است و التزام به راستگویی مراتب بالا را کلا گواهی می‌کنم.
امضاء گواه صحت امضای ……….. که با علامت ……….. مشخص شده است مورد گواهی است دفترخانه شماره…………
