به این وسیله از آقایان، ریش سفیدان، معتمدین روستای … در اطراف شهرستان … درخواست می شود که در رابطه با اینکه مطلع هستند که اینجانب …… فرزند …… با شماره شناسنامه …. مالک یک باغ / زمین کشاورزی واقع در 2 کیلومتری جنوب شرقی روستا هستم، کتباً شهادت دهند.
نامبردگان زیر با آگاهی یافتن از عوابق شهادت دروغ، درستی گفته های بالا را از آقای ……… می پذیرند.
و حاضر می باشند که در هر زمانی که مراجع قانونی صلاح بدانند با رعایت کردن تشریفات قانونی سوگند شرعی را در رابطه با موارد بالا یاد کنند.
گواهان و شاهدان و امضاء کنندگان:
اینجانب ……… فرزند ……. با شماره شناسنامه ……. درستی اظهارات بالا را تأیید و گواهی می کنیم.
امضا/تاریخ/
اینجانب ……… فرزند ……. با شماره شناسنامه ……. درستی اظهارات بالا را تأیید و گواهی می کنیم.
امضا/تاریخ
اینجانب ……… فرزند ……. با شماره شناسنامه ……. درستی اظهارات بالا را تأیید و گواهی می کنیم.
امضا/تاریخ
درستی اظهارات بالا و امضاء گواهان مورد تأیید رئیس شورای اسلامی روستای …… جناب آقای …. می باشد.
امضای رئیس شورای اسلامی روستای
