اینجانبان امضا کنندگان ذیل با در نظر گرفتن خدای متعال و قرآن مجید شهادت و گواهی می نماییم که..
آقای/خانم………………….. فرزند……………………در جلسه مورخ…. …………………… اقرار نمود مبلغ………………………….از آقا/خانم………………………… فرزند…………………بابت………………………………………… بعنوان قرض الحسنه و یا ………………..دریافت نموده
وحاضر هستیم هر زمان که دادگاه صلاح دانست جهت ادای شهادت حاضر شویم شهادت می دهیم.
شاهد اول:
1)آقا/خانم……………………………فرزند………….. با کد ملی …………………… به شناسنامه شماره ……………… به نشانی ……………………………………….. امضاء……..
2)آقا/خانم……………………………فرزند………….. با کد ملی ………………….. به شناسنامه شماره ……………… به نشانی ………………………………………….امضاء……..
3)آقا/خانم……………………………فرزند………….. با کد ملی ………………….. به شناسنامه شماره ……………… به نشانی ………………………………………….امضاء……..
4)آقا/خانم……………………………فرزند………….. با کد ملی ………………….. به شناسنامه شماره ……………… به نشانی ………………………………………….امضاء……..
