بسمه تعالی
استشهاد محلی بدینوسیله از معتمدین و مطلعین محل که اطلاع کامل دارند اینجانب ……………..فرزند فلان همسر آقای ………………بوده و ساکن …………… می باشم ، تقاضا دارم که مراتب را گواهی نمایند با تشکر اینجانب فرزند ……………….به شماره شناسنامه ……………….صحت مراتب فوق را گواهی می نمایم . امضا اینجانب فرزند ……………….به شماره شناسنامه ……………….صحت مراتب فوق را گواهی می شود.
