ریاست محترم دادگاه عمومی بخش………
سلام علیکم
احتراما اینجانب / اینجانبه..... وکیل پایه ...... دادگستری به شماره پروانه...... به وکالت از خواهان به استحضار می‌رساند؛ به موجب سند نکاح‌نامه شماره.. مورخ.. دفترخانه شماره ... موکله (خواهان) همسر شرعی و رسمی خوانده محترم می‌باشد.
ثمره زندگی مشترک در خلال مدت مذکور سه فرزند ۱) ………. ۲) …….. ۳) ……….. است. مع الوصف، خوانده بدون عذر موجه شرعی و وصف موقعیت قانونی و بلادلیل، موکله (خواهان) و فرزندان مشترک را بلاتکلیف رها نموده است. علی‌رغم ارسال اظهارنامه شماره....... مورخ؛ که در تاریخ ابلاغ واقعی قانونی شده و بلاجواب مانده، خوانده حاضر به انجام تکالیف زوجیت نیست.
بناء علیهذا با تقدیم دادخواست حاضر: و استناد به ....، رسیدگی و استماع خواسته و نفس‌الامر پذیرش دعوی و سپس صدور حکم به شرح ستون خواسته از محضر دادگاه مورد استدعاست.
با تشکر و احترام
