با سلام

 

احتراماً به استحضار می رساند:

 

اینجانب با خوانده به موجب تصویر عقدنامه شماره ……. مورخ ……دفترخانه شماره ……. شهرستان …… عقد ازدواج دایم منعقد کرده ایم. حاصل این ازدواج ……. فرزند پسر/دختر/بدون فرزند می باشد. با توجه به اختلافات پیش آمده و نبود تفاهم در زمینه‌های گوناگون زندگی مشترک و سوء رفتار خوانده و در نتیجه عدم امکان زندگی مشترک، به استناد ماده ۱۱۳۳ قانون مدنی، رسیدگی و صدور گواهی عدم امکان سازش را استدعا دارم.