تعیین خواسته وبهای آن
صدور حکم تنفیذ فسخ نکاح به علت وجود عیب به انضمام کلیه خسارات قانونی
دلایل و منضمات دادخواست
تصویر مصدق: 1- عقدنامه ۲- گواهی پزشک، 3- پزشکی قانونی عندالاقتضاء، ۴” – مدرک مورد نیاز دیگر”
ریاست محترم (خانواده) شهرستان محل اقامت خوانده”
با سلام احتراما به استحضار می رساند
اینجانب اینجانبه با خوانده به موجب عقدنامه شماره مورخ دفترخانه شماره شماره ونام شهرستان” با خوانده عقد ازدواج دائمی در دفترخانه شماره نام شهرستان منعقد کرده ایم. نظر به این که متعاقب عقد نکاح مذکور متوجه وجود عیب مذکور در بند از ماده ۱۱۳۱/۱۱۲۸/۱۱۲۳/۱۱۲۲/۱۱۲۱ دایر بر ذکر عیب در زوجه لزوجه گردیدم و مراتب فسخ نکاح را هم طی اظهارنامه شماره مورخ به اطلاع خوانده رسانده ام. فلذا به استناد بند از ماده ۱۱۳۱/۱۱۲۸/۱۱۲۳/۱۱۲۲/۱۱۲۱ صدور حکم به تنفیذ فسخ نکاح فوق الذکر به انضمام جمیع خسارات و هزینه دادرسی در حق اینجانب اینجانبه مورد استدعاست.
محل امضاء – مهر – انگشت
