بستانکار: خانم/ آقای ... فرزند ... دارای شماره ملی ... به نشانی ...
بدهکار: خانم/ آقای ... فرزند ... دارای شماره ملی ... به نشانی ...
مشخصات مورد ذمه:
مورد ذمه مبلغ ... دلار آمریکا
شرایط و متن حقوقی سند ذمه
مبلغ دین: ……………. ریال وجه رایج قرض الحسنه که تماما و نقدا و به اقراره تسلیم مدیون گردید که مدیون متعهد گردید در …….. قسط متوالی ماهیانه هر یک به مبلغ …………. ریال که سررسید اولین قسط یک ماه پس از تاریخ این سند و سر رسید اقساط بعدی هر یک به فاصله یکماه از سر رسید قسط ماه قبل است بپردازد و برای هر قسط یک برگ قبض رسمی از شماره …………… تا شماره ……………. جمعا به تعداد ……………. برگ صادر و تسلیم شد. در صورت تاخیر در پرداخت هر قسط بیش از ده روز کل دین موجل به دین حال تبدیل و دائن حق مطالبه و دریافت تمامی طلب خود را دفعتا واحده از طریق درخواست صدور اجرائیه از این دفتر و تعقیب عملیات اجرائی را از طریق اداره اجرای اسناد رسمی و دارد،طرفین اقرار و تصریح نمودن که هیچگونه وجه یا مال به عنوان بهره به مال القرض تعلق نگرفته و یا از آن کسر نشده و حتی موقع رد و اداء نیز به آن تعلق نخواهد گرفت.
