احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب به موجب چک شماره ………. به تاریخ ………… که کپی آن ضمیمه این دادخواست شده است از شادروان آقای …. به شماره شناسنامه …. متولد ….. صادره از ….. مبلغ………… ریال طلبکار می باشد. از آنجایی که اموال مرحوم محدود به ملک …….. به آدرس………. با پلاک ثبتی …….. می باشند و این ملک. در حال حاضر به عنوان تنها ما ترک مرحوم در تصرف ورثه می باشد بیم تعدی و تفریط و تضییع مال می رود. با توجه به استنکاف وراث مرحوم از پرداخت بدهی های متوفی و عدم اقدام ایشان برای پرداخت بدهی با وجود ارسال مکرر اظهار نامه که ضمیمه این دادخواست شده است لذا با توجه به مدارک تقدیمی با استناد به مواد ۱۶۶، ۱۶۷، ۱۷۴، ۲۰۶ و ۲۰۷ قانون امور حسبی صدور حکم مهر و موم ترکه متوفی را از دادگاه محترم خواستار می باشم.
امضا :
