بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند که اینجانب ........................... فرزند ................. به شماره شناسنامه ..................... صادره از ................ به شماره ملی ................................ با شغل ........................ به نشانی ........................................................................................ که وسیله امرار معاش من ........................ می باشد بدلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت هزینه دادرسی به مبلغ .......................... ریال نمی باشم لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نماید:
امضاء خواهان اعسار
گواه اول:
اینجانب ........................... فرزند ................. به شماره شناسنامه ..................... صادره از ................ به شماره ملی ................................ به نشانی ........................................................................................ که از طریق ........................ و با توجه به اینکه بمدت ................ ماه/ سال با مدیون معاشرت داشته ام از وضعیت معیشت و نحوه قانونی امرار معاش و میزان درآمد وی که به مبلغ .......................... ریال است اطلاع کافی دارم. همچنین خواهان اعسار، توانایی پرداخت هزینه دادرسی به میزان قید شده را ندارد. با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه اول
