موضوع شکایت: تقاضای تعقیب کیفری مشتکی عنه به عنوان صدور چک بلامحل
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب ناحیه شهرستان
احتراما،
آقای/ خانم (مشخصات صادرکننده چک درج شود)
به نشانی
چکی به شماره (مشخصات چک + نام بانک)
به مبلغ
ریال از حسابجاری خود به شماره
عهده بانک
شعبه
بابت دین خود به اینجانب صادر نموده که پس از مراجعه به بانک محال علیه به علت ………….. برگشت خورده است.
با ارائه فتوکپی پشت و روی چک و دو نسخه فتوکپی مصدق گواهی نامه بانک مبنی بر عدم پرداخت وجه چک، تقاضای تعقیب قانونی نامبرده را دارم.
متعاقبا نیز دادخواست ضرر و زیان در خصوص مطالبه وجه چک و خسارات ناشی از دادرسی را تقدیم خواهم نمود.
با احترام
نام
نام خانوادگی (شاکی)
امضاء [منظور دارنده چک است]
