ریاست محترم شورای حل اختلاف
با سلام و احترام به استحضار می‌رساند:
اینجانب ……….. فرزند ………. به شماره ملی…………. با توجه به سند شماره …….. مالک شش دانگ یک باب واحد مسکونی به پلاک ثبتی…. می‌باشم؛ که برابر قرارداد شماره………………….مورخ ………… منافع یکساله واحد مذکور را به اجاره خوانده محترم آقای ……. واگذار نمودم. اما با توجه به اینکه مهلت قرارداد در تاریخ ….. پایان یافته است، مشارالیه به مراجعات متعدد و اظهارنامه رسمی ارسالی وقعی ننهاده است. و تاکنون ملک را تخلیه ننموده است. اقدام نامبرده موجب ایراد خسارت و ضرر و زیان به اینجانب شده است. لذا با استناد به بند ب ماده 9 قانون شوراهای حل اختلاف و ماده 494 قانون مدنی و مواد 198 و 519 قانون آیین دادرسی مدنی با توجه به استنکاف خوانده از تخلیه ملک با تقدیم دادخواست تقاضای صدور دستور تخلیه عین مستاجره با احتساب کلیه خسارات قانونی را می نماید.
