اینجانب ........................ فرزند......................... به شماره شناسنامه ......................... صادره ............................. شماره ملی ............................. متولد ............................. که در کشور ............................
به نشانی :
شماره تلفن:
سکونت دارم . درخواست تصدیق امضای خود که روی این ورقه انجام گردیده را بمنظور ارائه گواهی در قید حیات بودن به سازمان ............................... دارم .
