ریاست محترم شعبه …دادگاه کیفری دو شهرستان…..

باسلام وعرض ادب

موضوع: درخواست گذشت از مشتکی عنه

احتراماً، اینجانب ……. شاکی پرونده کلاسه ……. مطروح در آن شعبه که تحت‌ عنوان …….. (فحاشی و…) از آقای / خانم …….شکایت کرده بودم ، با توجه به مذاکرات اصلاحی و وساطت ریش سفیدان محل ، بدین‌وسیله منجزا (بدون هیچ قید و شرطی) رضایت خود را اعلام می‌کنم و هیچ‌گونه شکایتی از ایشان در امر کیفری ندارم.