بسمه تعالی
اهالی محترم
با سلام و عرض ادب بدینوسیله از شما اهالی محترم کوچه شهید م شهرستان ساری همسایگان،آشنایان، بستگان،تقاضا می‌شود در صورتی که مطالب ذیل را قبول با شناخت از بنده و در نظر گرفتن خدا و قرآن و پیغمبر ذیل استشهادیه را امضا نمایید.
اینجانب م ش فرزند: ف به کد ملی متاهل حدوداً سال است که در خانواده‌ای متدین و مذهبی متولد شده و در ساری ساکن می باشند تاکنون هیچ گونه خطایی از بنده توسط اهالی محترم کوچه شهید م شهرستان ساری مشاهده نگردیده که خلاف عرف جامعه و شئون اسلامی بوده باشد بلکه اتفاقاً بنده پیرو خط رهبری می‌باشم و فرزند جانباز ۷۵ درصد می باشم و در تمامی اعیاد و نیز مراسم مذهبی هیئت‌ها فعالیت زیادی دارم و اینکه تاکنون هیچگونه رفتار عمل خلاف شئون اسلام و قانون جامعه از بنده سر نزده و مشاهده نگردیده است و فاقد کیفری می‌باشم, بنده خانه دار بوده و دارای دو فرزند بوده که سرم به کار خود بوده و کسی را مورد اذیت و آزار نداده‌ام و شخصیت و منش بنده بر اساس تربیت اسلامی بوده و مورد اعتماد اهل محل بوده و از نظر اخلاقی به حسن شهرت معروف می‌باشم،لذا چنانچه مطالب فوق را قبول دارید با امضای ذیل استشهادیه را تایید نمایید.
