ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان [نام شهرستان]
با سلام و احترام
موضوع: شکواییه بابت تسبیب در جنایت (آسیب به جسم و جان شاکی)
اینجانب [نام و نام خانوادگی شاکی] فرزند [نام پدر شاکی]، به شماره ملی [شماره ملی شاکی]، ساکن [آدرس کامل شاکی]، با تقدیم این شکواییه اعلام می‌دارم که متهم [نام و نام خانوادگی متهم]، فرزند [نام پدر متهم]، به شماره ملی [شماره ملی متهم]، ساکن [آدرس کامل متهم]، با اقدام به انجام عملی که به طور غیرمستقیم موجب آسیب جسمی و ضرر مالی به اینجانب شده است، مسئولیت حقوقی و کیفری تسبیب در جنایت را بر عهده دارد.
شرح ماجرا:
در تاریخ [تاریخ وقوع حادثه]، متهم [نام متهم] با انجام / ترک فعل [شرح عمل یا ترک فعل متهم] به گونه‌ای عمل کرده که منجر به آسیب جدی جسمی و مالی به اینجانب شده است. متهم با ایجاد شرایط [توضیح شرایط، مانند قرار دادن شیء خطرناک در مسیر یا عدم رفع خطر در محیط] بدون هیچ‌گونه اقدام مستقیم، به صورت غیرمستقیم مسبب این حادثه و آسیب وارده به اینجانب شده است.
بر اثر این اقدام، اینجانب دچار [شرح آسیب‌ها و صدمات وارده] شده‌ام و برای درمان و جبران خسارات ناشی از آن، متحمل هزینه‌های مالی گزافی شده‌ام که بخشی از آنها به شرح زیر است:
هزینه‌های درمان: [مبلغ تقریبی هزینه‌های درمان]
خسارات مالی ناشی از عدم توانایی کار: [مبلغ تقریبی خسارات]
سایر هزینه‌ها: [مبلغ تقریبی سایر هزینه‌ها]
دلایل و مستندات:
1-گواهی پزشکی قانونی مبنی بر آسیب‌های وارده به اینجانب
2-گزارش کارشناسی در خصوص علت وقوع حادثه و تأیید تسبیب از سوی متهم
3-شهادت شهود حاضر در صحنه حادثه (در صورت وجود)
4-تصاویر و مستندات حادثه (در صورت وجود)
درخواست:
با توجه به اینکه عمل متهم از مصادیق بارز تسبیب در جنایت محسوب می‌شود و بر اساس ماده ۵۲۶ قانون مجازات اسلامی، ایشان مسئول جبران خسارات وارده می‌باشند، تقاضای رسیدگی و صدور حکم مقتضی برای موارد زیر را دارم:
1-جبران خسارات مالی و هزینه‌های درمان که به علت این حادثه بر اینجانب وارد شده است.
2-پرداخت دیه یا ارش متناسب با نوع و شدت آسیب جسمی وارده.
3-مجازات کیفری برای متهم به دلیل تسبیب در جنایت و اهمال در انجام وظایف خود.
پیشاپیش از حسن توجه و دستور مساعد حضرت‌عالی کمال تشکر را دارم.
با احترام
امضاء شاکی:-تاریخ: [تاریخ تنظیم شکواییه]
