اینجانب (نام و نام خانوادگی)، به شماره ملی (شماره ملی)، به موجب این سند متعهد می‌گردم که مبلغ (مبلغ بدهی) ریال را به عنوان (نوع بدهی)، حداکثر تا تاریخ (تاریخ پرداخت) به حساب (نام فرد یا شرکت طلبکار) واریز نمایم. در صورت عدم پرداخت به موقع، شرکت مجاز خواهد بود که از طریق مراجع قانونی اقدام به مطالبه وجه نماید.

 

متعهد می‌باشم که در صورت عدم پرداخت به موقع، کلیه هزینه‌های مربوط به پیگیری‌های قانونی و جریمه‌های ناشی از تأخیر را نیز تقبل نمایم.

 

امضا متعهد: .................. تاریخ: .....................