ریاست محترم “شهرستان محل اقامت خوانده”
با سلام احتراماً به استحضار می‌رساند:
خوانده محترم طی یک صورت‌جلسه مکلف گردید چک‌های متعلق به موکل را به وی مسترد نماید لکن به دلیل کلاهبرداری و اعزام به زندان از انجام این مهم استنکاف نمود و طی اقاریر خود در مرحله بازپرسی اذعان نموده است که چک‌ها را مسترد ننموده است و چک‌های ناشی از کلاهبرداری در ید وی قرار گرفته و پیرو این اقرار بازپرس محترم نیز دستور جلوگیری از پرداخت را به بانک محال علیه و اداره ثبت (اجراییات) صادر نمود و پس از مضی مدت و طی روال مشارالیه محکوم و رای آن نیز در دادگاه تجدیدنظر قطعی گردید لکن مع‌الاسف از استرداد چک‌ها استنکاف می‌نماید حالیه با عنایت به‌مراتب ماراذکر در راستای ابطال و استرداد لاشه چک مستدعی است دستور فرمایید رسیدگی شایسته را مبذول فرمایند.
