درخواست اعطای مرخصی از زندان
احتراماً، اینجانب [نام و نام خانوادگی]، با مشخصات کامل [مشخصات فردی کامل]، محکوم به تحمل [مدت محکومیت] حبس در پرونده کلاسه [شماره پرونده]، با عنایت به اینکه مدت قابل توجهی از محکومیت خود را سپری نموده و در طول مدت حبس رفتار مناسب و سازنده‌ای داشته‌ام، و با توجه به [دلایل درخواست مرخصی، مانند شرکت در مراسم خانوادگی، ادامه تحصیل، درمان بیماری و ...]، بدینوسیله از محضر دادستان محترم و مقام قضایی ذی‌ربط، درخواست می‌نمایم تا ضمن عنایت به شرایط خاص اینجانب و با لحاظ بندهای [بندهای مربوطه از قانون مجازات اسلامی یا آیین دادرسی کیفری که به آن استناد می‌شود]، دستور فرمایند تا اینجانب به صورت موقت و تحت شرایطی که مقرر می‌دارند، از زندان مرخص گردم.
بدیهی است اینجانب متعهد می‌گردم در تاریخ مقرر به زندان مراجعت نموده و به کلیه قوانین و مقررات حاکم بر زندان‌ها احترام بگذارم. ضمناً، [نام ضامن] با مشخصات کامل [مشخصات ضامن]، حاضر است به عنوان ضامن اینجانب معرفی شده و مسئولیت بازگشت اینجانب به زندان را بر عهده گیرد.
خواهشمند است دستور فرمایند تا درخواست اینجانب مورد بررسی قرار گرفته و در صورت احراز شرایط قانونی، موافقت لازم مبنی بر اعطای مرخصی به اینجانب صادر گردد.
با تشکر
[امضا و تاریخ]
