بسمه تعالی

ریاست محترم  شعبه …. دادگاه حقوقی  شهر ….

با سلام احتراما در خصوص پرونده کلاسه    …..   مطروحه در آن شعبه محترم با موضوع دادخواست اینجانب به طرفیت آقای …… به خواسته اعسار از  پرداخت هزینه دادرسی  و مطالبه مهریه به استحضار می رساند .

بنده  به موجب سند نکا حیه به شماره ….. صادره از دفتر ازدواج شماره ….. شهر تهران  از مورخ ………  به عقد رسمی و دائم حوانده محترم در آمده و و در آن زمان مبلغ ……….  به عنوان مهریه تعیین گردیده  است که تا کنون پرداخت نشده است .

نظر به اینکه بعد از احتساب مهریه به نرخ روز هزینه دادرسی مرحله بدوی  بالغ بر مبلغ            می گردد و بنده در تمام مدت زندگی مشترک خانه دار بوده ام و در حال حاضر نیز  فاقد درآمد یا اموالی هستم  که بتوانم از محل آن این مبلغ را پرداخت نمایم  در صورت صلاحدید ریاست محترم دادگاه صدور حکم مبنی بر اعسار از پرداخت هزینه دادرسی مورد استدعاست.

 با تجدید مراتب احترام

  امضاء