به نام خدا

تاریخ…………………………..

رئیس دادسرای …………………

بعد از عرض سلام. با کمال احترام به عرض عالی می رساند که آقای …………… از روی عناد و بر خلاف واقعیت به این جانب تهمت و افترا زده است لذا از محضر شما تقاضا دارم که بر طبق مواد قانونی نسبت به تعقیب شخص مذکور اقدام فرمایید.

نشانی و تلفن ……………………….                                                                       با تقدیم احترام امضاء ……………