به نام خدا
تاریخ…………………………..
رئیس دادسرای …………………
بعد از عرض سلام. با کمال احترام به عرض عالی می رساند که آقای …………… از روی عناد و بر خلاف واقعیت به این جانب تهمت و افترا زده است لذا از محضر شما تقاضا دارم که بر طبق مواد قانونی نسبت به تعقیب شخص مذکور اقدام فرمایید.
نشانی و تلفن ………………………. با تقدیم احترام امضاء ……………
