1برابر بیمه‌نامه که فتوکپی مصدق آن به پیوست تقدیم حضور گشته، وسیله نقلیه موتور سیکلت به شماره شهربانی ……………… برای مدت یک سال از تاریخ ………………….. لغایت ………………… در شرکت بیمه خوانده دعوا بیمه ثالث شده بوده است.۲٫ در مورخه ………………….. مرحوم به دلیل تصادف موتورسیکلت  که کروکی آن پیوست دادخواست می باشد فوت شده و براساس کاردان فنی علت حادثه تقصیر صد درصدی موتور سوار اعلام گردیده است ولی متأسفانه علی‌رغم درخواست‌های مکرر توسط ورراث ، خوانده محترم (شرکت بیمه) بدون هیچ دلیلی از پرداخت  دیه خودداری می‌کند. علی‌هذا با وجود گزارش‌های کافی و کامل از طرف پلیس و کارشناسان بیمه و باقی مدارک و مستندات مبنی بر وقوع حادثه، تقاضای صدور حکم به پرداخت دیه به شرح خواسته بعلاوه کلیه خسارات قانونی ازجمله هزینه دادرسی و حق‌الوکاله وکیل و خسارت تأخیر تأدیه از تاریخ وقوع حادثه تا صدور و اجرای حکم مورد استدعاست.