ریاست محترم دادگاه عمومی حقوقی
احتراماً به استحضار می‌رساند:

۱- خوانده طی اقدام مجرمانه‌ای منجر به ورود خسارت و تخریب درب ورودی مغازه اینجانب شده است که پس از شکایت اینجانب در دادسرای ناحیه ………….. پرونده‌ای به شماره کلاسه…………… تشکیل و النهایه پس از صدور قرار مجرمیت دادنامه‌ای به شماره ………….. از دادگاه کیفری دو شعبه ………….. محکومیت وی بر جرم تفریط صادر شده است و این حکم طی دادنامه شماره ………. دادگاه تجدیدنظر ابرام و تأیید شده است.

۲- با وجود اجرای حکم محکومیت کیفری علیه خوانده خسارات وارده به اینجانب پرداخت نشده نظر به اینکه مسبب این نوع خسارات به استناد دادنامه کیفری خوانده می‌باشد از محضر دادگاه محترم تقاضای رسیدگی و صدور حکم بر جبران ضرر و زیان با جلب نظر کارشناس به انضمام سایر خسارات قانونی و هزینه‌های دادرسی مورد تقاضا است.

محل امضاء – مهر – اثر انگشت