بسمه تعالی
ریاست محترم دادگستری شهرستان…
با کمال احترام به استحضار می رساند که اینجانب ….. در تاریخ … توسط آقایان ….. و….. در محل ….. این شهرستان مورد حمله و هجوم قرار گرفته و ازناحیه دست راست وسر مصدوم و مجروح و بلافاصله به بیمارستان ….. منتقل شدم و گواهی پزشک معالج مبنی بر میزان صدمات وارده به پیوست این شکایت تقدیم می شود. استدعا دارد دستور فرمایید تا اینجانب جهت تعیین و تشخیص دقیق صدمات وارده ومیزان آنها به پزشکی قانونی معرفی گردم.
در ضمن آقایان ….. ، ….. به نشانی … نیز شاهد حمله و ایراد صدمه به اینجانب بوده اند که تقاضا دارد عنداللزوم و با صلاحدید آن مقام جهت ادای شهادت احضار گردند.
با عنایت به مراتب فوق از نامبردگان شکایت داشته و تقاضا دارد که مورد تعقیب و مجازات قرار گیرند.
شاکی:
به نشانی:
مشتکی عنهم :
به نشانی :
به نشانی:
با تشکر ـ …..
امضاء
