ریاست محترم مجتمع قضائی……….
با سلام، احتراماً به استحضار می‌رساند:
این جانبه در………. بوده و به جهت عدم اذن ولی قانونی‌ام برای ازدواج متأسفانه امکان ازدواج از من گرفته می‌شود. نظر به اینکه آقای………. که متقاضی ازدواج با این جانبه می‌باشد به استناد………. از هر حیث صلاحیت و شایستگی ازدواج با مرا دارا می‌باشد و ممانعت پدر/ جد پدری‌ام با امر ازدواج، بدون دلیل و علتِ موجه می‌باشد. فلذا مستنداً به ماده ۱۰۴۳ قانون مدنی و از باب “اَلّحاکمُ وَلی المُمْتَنِع” صدور اذن ازدواج مورد استدعاست.
محل امضاء- مهر- انگشت
