مخاطب محترم، به موجب ماده 156 قانون آیین دادرسی مدنی، متن زیر، رسما و قانونا، به شما، ابلاغ می گردد:

با سلام

اینجانب................، فرزند...............، مالک رسمی و قانونی ملک، به آدرس................ با پلاک اصلی ............ و فرعی ............... می باشم که از تاریخ .../..../....، به دلیل مهاجرت، در آن، سکونت نداشته ام.

طی سفری که در مورخ.../..../.... به ایران داشتم، مطلع شدم که جنابعالی و خانواده محترم تان، بدون هیچ اذن و اجازه و مدرک قانونی، اقدام به تصرف ملک مذکور و سکونت در آن، نموده اید و علی رغم درخواست لسانی بنده از شما، برای رفع تصرف و تحویل ملک به بنده، از انجام این امر، خودداری کردید.

لذا اکنون، به موجب این اظهارنامه، رسما و قانونا، از شما، تقاضا دارم تا ظرف مدت 1 هفته، یعنی تا تاریخ .../..../....، اقدام به تخلیه و تحویل ملک به اینجانب نموده و مبلغ ........... تومان را نیز بابت اجرت المثل ایام تصرف، به شماره حساب ........................، به نام ................. واریز نمایید.

بدیهی است که در صورت عدم توجه شما به این اظهارنامه قانونی، بنده پس از انقضای مهلت های مذکور، اقدام به طرح دعوای خلع ید و مطالبه اجرت المثل ایام تصرف نموده و هیچ گونه مصالحه ای در این خصوص، با شما نخواهم داشت.