بسمه تعالی
اینجانب ....................... فرزند ...................... به شماره شناسنامه .........................، اعلام میکنم که علی رغم علاقه قلبی به همسر و فرزندانم، متاسفانه مرتکب یک بار خطا نسبت به همسرم شده ام. لذا در کمال پشیمانی، تعهد می نمایم که دیگر این عمل ناپسند را انجام نداده و در صورتی که مخالف این موضوع رفتار کنم، شوهرم حق خواهد داشت به هر نحو که صلاح دانسته، عمل نموده و حضانت فرزندان را به عهده گیرند.
امضاء:
