بسمه تعالی
جناب آقای .......................... در تاریخ .................................. در دفترخانه شماره ....................... حاضر گردیده و ضمن اظهار ندامت نسبت به رفتار گذشته خود، در کمال صحت و سلامت عقل، تعهد دادند که دیگر اقدام به ضرب و شتم، کتک زدن و یا توهین به همسر خود نخواهند نمود و از این به بعد، نسبت به ایشان ، با حسن معاشرت رفتار خواهند نمود و در غیر این صورت، زوجه می تواند اقدامات لازم را از طریق مراجع قضایی، انجام داده و علیه ایشان، شکایت کیفری مطرح نماید.
امضاء:
