چه مدارکی برای برقراری مستمری ازکارافتادگی لازم است؟

   نظریه کمیسیون پزشکی بدوی یا تجدید نظر

-         تصویر شناسنامه بیمه ­شده و افراد تحت ­تکفل

-         تصویر کارت ملی بیمه ­شده و افراد تحت ­تکفل

-         تصویر سند ازدواج (عقد دائم)

میزان غرامت مقطوع نقص عضو چگونه محاسبه می­شود؟

وفق ماده ٧٤ قانون تأمین­اجتماعی:

میزان غرامت مقطوع نقص عضو عبارت است از سی و شش برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده ٧٢ این قانون ضربدر درصد ازکارافتادگی.

میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی چگونه محاسبه می­شود؟

وفق ماده ٧٣ قانون تأمین ­اجتماعی: میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار عبارت است از حاصل ضرب درصد ازکارافتادگی در مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده ٧٢ این قانون (تأمین ­اجتماعی) تعیین می­گردد.

میزان مستمری ازکارافتادگی کلی چگونه محاسبه می­شود؟

وفق ماده ٧٢ قانون تأمین­اجتماعی:

میزان مستمری ماهانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک ­سی ­ام ١/٣٠ مزد یا حقوق متوسط بیمه ­شده ضرب در سنوات پرداخت حق ­بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صددرصد آن بیشتر نباشد. درمورد بیمه ­شدگانی که دارای همسر بوده یا فرزند یا پدر یا مادر تحت ­تکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آنها از شصت درصد مزد یا حقوق متوسط آنها کمتر باشد، علاوه بر آن معادل ده ­درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک مشروط بر آنکه جمع مستمری و کمک از ٦٠ درصد تجاوز نکند، پرداخت خواهد شد.

تبصره ٢ ماده ٧٢ قانون تأمین ­اجتماعی:

مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه ­شده موضوع این ماده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق او که به مأخذ آن حق ­بیمه دریافت گردیده ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه ­ای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.

به درخواست­های مستمری ازکارافتادگی، چگونه رسیدگی می­شود؟

حساب ماده ٧٠ قانون تأمین ­اجتماعی بیمه ­شده­ای که طبق نظر پزشک معالج، توانایی خود را به صورت کامل یا جزیی از دست دهد، پس از مراجعه به شعب تأمین ­اجتماعی به کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ٩١ قانون تأم ین­اجتماعی) معرفی خواهد شد؛ این کمیسیون پس از معاینه بیمه ­شده و بررسی سوابق پزشکی وی نسبت به صدور رأی با تعیین درصد ازکارافتادگی اقدام و مراتب را به شعبه ذی­ربط اعلام می­کند تا در چارچوب مقررات ودرصورت احراز شرایط قانونی، حکم برقراری مستمری برای او صادر شود.

اگر درصد ازکارافتادگی بیمه ­شده بین ١٠ تا ٣٣ درصد باشد و بیمه ­شده بر اثر حوادث ناشی از کار، دچار آسیب شده باشد، استحقاق دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت. اگر میزان کاهش توانایی انجام کار بیمه ­شده براساس نظر کمیسیون پزشکی بین ٣٣ تا ٦٦ درصد باشد. درصورتی که صدمه وارده به بیمه ­شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد، ازکارافتاده جزیی شناخته می­شود.

اگر بیمه ­شده طبق نظر کمیسیون پزشکی ٦٦ درصد یا بیشتر توان کاری خود را از دست داده باشد، چه این صدمه بر اثر حادثه ناشی از کار باشد، چه بر اثر حوادث و بیماری­های عادی باشد، بیمه ­شده ازکارافتاده کلی شناخته می­شود.

 

برای درخواست مستمری ازکارافتادگی، چه شرایطی باید داشت؟

مستمری ازکارافتادگی یکی از تعهدات سازمان تأمین ­اجتماعی به شمار می­رود. سازمان تأمین ­اجتماعی تمامی بیمه ­شدگان تحت ­پوشش خود را بدون توجه به میزان سابقه پرداخت حق­بیمه درمقابل حوادث ناشی از کار مورد حمایت (غرامت مقطوع نقص عضو، ازکارافتادگی جزئی و کلی) قرار می­دهد، چنانچه بیمه ­شده­ای بر اثر حوادث غیرناشی از کار یا بیماری عادی، آسیب ­دیده و توانایی خود را حسب نظر کمیسیون­های پزشکی به صورت کامل از دست دهد در چارچوب قانون و یا احراز شرایط قانونی مورد حمایت قرار خواهد گرفت.

مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار تنها به بیمه ­شده­ای تعلق می­گیرد که ظرف ١٠ سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی کلی حداقل دارای یک سال سابقه پرداخت حق ­بیمه نزد سازمان باشد و ظرف یک­ ;سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری مورد بحث دارای حداقل ٩٠ روز سابقه پرداخت حق ­بیمه باشد.

بنابراین بیمه ­شدگانی که دربرابر حوادث ناشی از کار دچار حادثه گردند و یا طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده شوند، پس از انجام خدمات توان­بخشی واعلام نتیجه توان­بخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیون­های پزشکی مذکور در ماده ٩١ قانون تأمین ­اجتماعی توانایی خود را کلاً یا بعضاً از دست داده باشند می­توانند از مستمری ازکارافتادگی درصورت احراز شرایط قانونی بهره­مند گردند.

 

به درخواست های کمیسیون پزشکی ، چگونه رسیدگی می شود ؟

پس از وصول پرونده در کمیسیون پزشکی :

تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی جهت حضور بیمه شده به وی اعلام خواهد گردید ، بیمه شده موظف است در روز و ساعت تعیین شده ، در محل برگزاری جلسه کمیسیون پزشکی حاضر شود.

کمیسیون پزشکی با توجه به مدارک و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی بعمل می­آورد مبادرت به صدور رأی مینماید. رأی کمیسیون پزشکی بدوی پس از صدور در روز برگزاری توسط کمیسیون مربوطه به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهدشد. در صورتیکه بیمه شده به رأی صادره معترض باشد می­تواند ظرف مدت یکماه از تاریخ ابلاغ اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه تسلیم نماید. آراء کمیسیون پزشکی بدوی که جهت ادامه درمان صادر شده باشد قابل اعتراض نخواهد بود.اعتراض بیمه شده همراه مدارک لازم از طرف شعبه تأمین اجتماعی به کمیسیون پزشکی تجدید نظر ارسال می­گردد. آراء کمیسیونهای تجدید نظر قطعی و لازم الاجرا­ ست و قابل اعتراض نمی­باشد.

بیمه شده برای شرکت در کمیسیون پزشکی چه اقداماتی را می­بایست انجام دهد؟

بیمه شده می­تواند بادر دست داشتن گواهی پزشک متخصص معالج که به صراحت حاکی از درج نوع بیماری یا عارضه، خلاصه درمانهای انجام شده ، نتیجه اقدامات تشخیصی و درمانی ، خاتمه درمان (درمان مؤثر در بهبودی ) و غیر قابل علاج بودن بیماری یا عارضه باشد به شعبه تأمین اجتماعی محل بیمه پردازی مراجعه وبا ارائه مدارک لازم  و مستندات درمانی مربوطه درخواست شرکت در کمیسیون پزشکی را ارائه نماید.

شعبه تأمین اجتماعی ضمن احراز هویت وبررسی وضعیت بیمه پردازی بیمه شده از لحاظ نوع بیمه ، مدت سابقه پرداخت حق بیمه ، نرخ حق بیمه ، سوابق شرکت در کمیسیونهای پزشکی و در صورت احراز شرایط قانونی، مکاتبات مورد نیاز با پزشک معالج و مراکز درمانی مربوطه صورت گرفته و در نهایت پس از تکمیل مدارک ، بیمه شده توسط شعبه به کمیسیون پزشکی معرفی می­گردد.  

ازکارافتادگی در قانون تأمین اجتماعی

ازکارافتادگی یکی از تعهدات پیش بینی شده در قانون تأمین اجتماعی (بند ”د” ماده 3 ) است که با توجه به تنوع شرایط قانونی از نظر علت ازکارافتادگی (بیماری- حوادث ) و همچنین از نظر درصد ازکارافتادگی (کلی ، جزیی، غرامت نقص عضو ) دارای پیچیدگی خاصی است وکوچکترین غفلت در این زمینه ممکن است، موجب تضییع حقوق افراد و یا ایجاد حقوق غیر واقعی شود.

تعاریف ازکارافتادگی در قانون تأمین اجتماعی

     1- تعریف ازکارافتادگی کلی
     طبق بند 13 ماده 2 قانون : ” ازکارافتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار فرد بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از 3/1  از درآمد قبلی خود را به دست آورد . ”

     2- تعریف ازکارافتادگی جزیی
     طبق بند 14 ماده 2 قانون : ”عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال بکار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.”

     3- تعریف غرامت مقطوع نقص عضو
     طبق بند 17 ماده 2 قانون : ” غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده می شود.”

 

عوامل ایجاد ازکارافتادگی

     ازکارافتادگی ممکن است، بر اثر بیماریها (عادی یا حرفه ای ) و یا حوادث (حوادث ناشی ازکار یا غیر ناشی از کار ) ایجاد شود.

     1- بیماری
     طبق بند 7 ماده 2 قانون : ”‌بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می شود یا این که موجب هر دو در آن واحد می شود.”
     به عبارت دیگر، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار فرد بیمه‌شده و در نتیجه سبب ازکارافتادگی وی گردد .

     2- حادثه
     طبق بند 8 ماده 2 قانون : ” حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است ، پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه شده می گردد . ”
     حادثه طبق ماده 59 قانون بر دو نوع تقسیم شده است : 1- حادثه ناشی ازکار  2- حادثه غیر ناشی از کار
     در مورد بیماری حرفه ای و حوادث ناشی از کار طبق ماده 71 قانون تأمین اجتماعی، مدت پرداخت حق بیمه ملاک عمل نمی باشد.

حوادث ناشی از کار
در گروه حوادث ناشی از کار حمایتها عبارتند از :

      - مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار ـــ مواد قانونی 60 ، 70 ، 71  ، 72 و تبصره‌های یک و دو آن
      - مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار ـــ مواد قانونی 60 ، 70 ، 72  و 73
      - غرامت مقطوع نقص عضو  ـــ مواد قانونی 60 ، 70 ، 72 و 74

در گروه حوادث ناشی از کار طبق مواد قانونی ، در صورت تشخیص حادثه ناشی از کار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی از کار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است .

نکته ها :
الف – با توجه به ماده 72 قانون در محاسبه مستمریها از کارافتادگی فقط تا 30 سال سابقه پرداخت حق‌بیمه قابل احتساب بوده و مازاد آن در عملیات لحاظ نخواهد شد .
ب – در خصوص برقراری مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی ازکار، سوابق بعد از تاریخ تحقق ازکارافتادگی (تاریخ برقراری) ‌در تعیین میزان مستمری لحاظ نخواهد شد .
ج – در تعیین مبلغ مستمری، میزان مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی ملاک عمل می باشد .

مبلغ مستمری جزیی = درصد ازکارافتادگی × مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی

د – مستمری جزیی از شمول ماده 111 قانون خارج می باشد .
هـ - ادامه اشتغال بکار بیمه شده دریافت کننده مستمری ازکارافتادگی جزیی ، مانع پرداخت مستمری نیست .
و – در پرداخت مستمری جزیی رعایت ماده 94 قانون بجز در موارد کمک ازدواج و عائله مندی و بیمه بیکاری الزامی است .
ز – مستمری ازکارافتادگی جزیی در صورت فوت مستمری بگیر واجد شرایط (شاغل بیمه پرداز ) یا بازنشستگی یا ازکارافتادگی کلی قطع و میزان آن به عنوان قسمتی از دستمزد در محاسبه مستمری جدید منظور ملاک عمل قرار خواهد گرفت .
ح – پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار آن عده از بیمه‌شدگان که پس از شمول مقررات سایر سازمانهای بیمه و بازنشستگی بر آنها، سوابق بیمه ای خود را نیز از سازمان تأمین اجتماعی به سازمان دیگر منتقل می نمایند از تاریخ انتقال سابقه (تاریخ صدور چک توسط شعبه)، به علت حذف سابقه در سازمان تامین اجتماعی، قطع می گردد.

نکته مهم :
در ماده 93 قانون ، تجدید نظر در میزان غرامت نقص مقطوع پیش بینی نشده است بنابراین به دنبال وقوع حادثه و اعلام نظر کمیسیون مبنی بر درصد ازکارافتادگی بین 10 تا 33 درصد غرامت مذکور فقط برای یکبار قابل پرداخت بوده و قانوناً امکان تجدید نظر در میزان آن میسر نمی باشد .

مبلغ غرامت نقص مقطوع = 36 × درصد ازکارافتادگی ×مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی

ماده 66 قانون :
گروه حوادث ناشی از کار شامل کمک های بلند مدت و غرامت نقص مقطوع بوده که تعهدات سنگین مالی را بدنبال دارد و حسب مقررات ماده 66 اگر چنانچه در وقوع حادثه ناشی از کار قصور کارفرما و رعایت نکردن مقررات حفاظتی ثابت شود، سازمان قانوناً مکلف به ارائه حمایت بوده و خسارت وارده را مطابق مقررات از کارفرما وصول خواهد کرد. لذا ضروری است واحدها جهت شناخت مقصر حادثه اقدام و در صورت شمول ماده 66 مراتب را در متن حکم صادره لحاظ و مطابق با ضوابط و مقررات جاری خسارات وارده را از کارفرما وصول نمایند .

حوادث غیر ناشی از کار و بیماری عادی
ماده 70 قانون :
بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال چنانچه براساس نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده 91 این قانون توانایی خود را به طور کل یا قسمتی را از دست داده باشند، به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد :‌
الف – هر گاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده 66 درصد و بیشتر باشد از کارافتادگی کلی شناخته می‌شود .
ب– چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین 33 تا 66 درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزیی شناخته می شود.
ج – اگر درجه کاهش قدرت بیمه شده بین 10 تا 33 درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت .

ماده 75 قانون :
بیمه شده‌ای که طی مدت ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد را پرداخت نموده است، در صورت ازکارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را خواهد داشت.
نکته: در برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که  این تاریخ:

• مبنای احراز شرایط ماده 75 قانون به منظور تشخیص استحقاق یا عدم استحقاق قرار می گیرد.
• مبنای استخراج ریز دستمزد و محاسبه میزان مستمری قرار می گیرد .

در همین راستا دستور اداری شماره 69471/5000 مورخ10/8/84 با عنوان ” شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” صادر شده است. این دستور اداری در رابطه با مفهوم ” ابتلا به بیماری ” و ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” که در متن ماده 75 آمده اشاره نموده به اینکه:
با توجه به صدر و ذیل ماده 75 و تبصره 2 ماده 72 که بیماری را مقید به صفت ” منجر به ازکارافتادگی” نموده و با توجه به بند 7 ماده 2 قانون ، سه حالت قابل تصور است:

حالت اول : حالتی که خدمات درمانی را ایجاب نماید بدون آن که بیمه شده نیازمند استراحت باشد (درمان بدون استراحت )
حالت دوم : مرحله ای که موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود بدون آن که بیمه شده نیازمند استفاده از خدمات درمانی باشد (استراحت پزشکی )‌
حالت سوم : ‌وضعیتی که خدمات درمانی را ایجاب و ضمناً موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود. (استراحت توام با درمان )

و نیز با عنایت  به ماده 90 قانون،  اعلام می شود:
مفهوم ” ابتلا به بیماری” ، ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” و ”شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” ناظر بر حالت و مرحله ای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری ، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی (بر حسب مورد کوتاه یا بلند مدت ) بیمه شده را به سوی ناتوانایی دائمی (ازکارافتادگی کلی ) سوق می دهد. ............... به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانایی اشتغال به کار بیمه شده است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و ازکارافتادگی کلی منجر می شود.

” مرجع تشخیص ازکارافتادگی ”

طبق ماده 70 قانون تأمین اجتماعی ، مرجع تشخیص ازکارافتادگی کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده 91 قانون می باشند، بدین معنی که پزشک معالج پس از انجام خدمات توانبخشی و درمان چنانچه فرد بیمه‌شده را غیر قابل علاج تشخیص دهد، این امر را گواهی می‌نماید و سپس کمیسیون‌های پزشکی بر اساس آن اعلام نظر و اقدام به صدور رأی می نمایند .
در ماده 91 قانون تأمین اجتماعی جایگاه کمیسیون های پزشکی مشخص و مقرر شده است:‌
” برای تعیین میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون های بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهد شد ، ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان ازکارافتادگی طبق آیین نامه‌ای خواهد بود که به پیشنهاد سازمان و تصویب شورای‌عالی رسیده است . ”
آخرین آیین نامه در تاریخ 6/3/66 به تصویب شورای‌عالی تأمین اجتماعی رسیده که در تاریخ 19/5/71 اصلاحاتی به آن وارد شده است . این آیین نامه که مشتمل بر 12 ماده و 7 تبصره می باشد، در یکصد و هشتاد و ششمین جلسه شورای عالی مورخ 6/3/66 تصویب و به مرحله اجرا درآمده است .

• طبق ماده یک آیین نامه اجرایی مذکور تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر به عهده سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود .
• بر حسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای سازمان و یا یکی از مراکز درمانی بنا به تشخیص سازمان، این کمیسیونها طبق ماده 2 این آیین نامه باید تشکیل گردند .
• چنانچه امکان تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد، لازم است سازمان فرد بیمه شده را به یکی از نزدیکترین کمیسیون های متشکله در سایر شهرستانها معرفی نماید . (ماده 3 )

کمیسیون پزشکی بدوی ” موضوع ماده 4 آیین نامه ”
کمیسیون های پزشکی بدوی با حضور افراد زیر تشکیل می شود:
الف – یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون به پیشنهاد مدیر درمان و تصویب معاونت درمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی پزشکی .
ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی .
ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی .
د – مشاور با پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان
هـ  - منشی با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسه ها را عهده دار خواهد بود .

تبصره یک الحاقی :‌
بررسی پرونده های بیمه شدگان  و اظهار نظر درباره نوع کار ، محل کار ، ساعت کار و تعیین درصد ازکارافتادگی ، ادامه درمان و ادامه کار از وظایف کمیسیون های بدوی می باشد .

تبصره دو الحاقی :
دعوت از پزشک متخصص طب کار به منظور مشاوره بدون حق رأی کمیسیون های بدوی و تجدید نظر بلامانع بوده و در شهرستان هایی که پزشک متخصص طب کار وجود نداشته باشد ، دعوت از کارشناس بهداشت حرفه ای جهت مشاوره مجاز می باشد .

کمیسیون های تجدید نظر ” موضوع ماده 5 آیین نامه ”
کمیسیون های تجدید نظر با حضور افراد زیر تشکیل می شود:
الف – یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به پیشنهاد معاونت درمان و تصویب مدیر عامل سازمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی پزشکی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون .
ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی و پزشکی
ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی
د – مشاور به پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان
هـ - منشی به ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تایپ ، تهیه و تنظیم صورتجلسه ها را عهده دار خواهد بود .

تبصره یک الحاقی :
بررسی و اظهار نظر نهایی درباره تمامی آرای صادره کمیسیون های پزشکی بدوی که مورد اعتراض سازمان یا بیمه شده قرار گیرد از وظایف کمیسیون های پزشکی تجدید نظر می باشد و نحوه اعتراض سازمان مشابه نحوه اعتراض بیمه شده موضوع ماده 9 خواهد بود .
تبصره :
اعتراض بیمه شده همراه با مدارک لازم از شعبه مربوطه به کمیسیون تجدید نظر ارسال و کمیسیون مزبور با توجه به مفاد ماده 8 آیین نامه اقدام به صدور رأی می نماید .

نکات لازم :

1. در صورت اعتراض به موقع، رأی کمیسیون بدوی به حالت تعلیق درآمده و به هیچ وجه نمی‌تواند ملاک اقدامات قانونی قرار گیرد.
2. طبق مقررات روز ابلاغ و روز اقدام جزو مهلت یک ماهه محسوب نمی‌شود.

ماده 6 آیین نامه اجرایی کمیسیون های پزشکی :
پرونده پزشکی بیمه شده که شامل تمامی مدارک کلینیکی و پارا کلینیکی، اظهار نظر پزشکان معالج، شرح و سابقه بیماری با قید تاریخ شروع و تشخیص فعلی بیماری و خلاصه درمان های انجام شده با ذکر نتیجه طی مدت درمان و اظهار نظر نهایی درباره بیماری می باشد، با انعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوی توسط دبیر کمیسیون در دستور کار قرار می گیرد.
دبیر کمیسیون پزشکی مشخصات پرونده، مدارک دریافتی را در سیستم ثبت و تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی را تعیین و به ذی نفع اعلام می نماید. (ماده 7 ) و بیمه‌شده باید در تاریخ تشکیل کمیسیون تمامی مدارک درمانی اعم از نسخ دارویی، عکس و نوار و آزمایش هایش را به همراه داشته باشد.
مطابق ماده 8 این آیین نامه کمیسیون پزشکی بدوی با توجه به مدارک مذکور ( موضوع ماده 6 ) و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی به عمل می آورد، مبادرت به صدور رأی می نماید .
تبصره 8 :
آراء کمیسیون های پزشکی بدوی حسب ماده 9 آیین نامه اجرایی توسط کمیسیون مربوط به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ و در صورتی که بیمه شده به رأی صادره معترض باشد، می تواند حداکثر طی مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ ، اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه تسلیم و در صورت عدم حضور بیمه شده در کمیسیون، واحد تأمین اجتماعی مربوطه موظف است، مراتب را رأساً به بیمه شده ابلاغ نماید .
ماده 10 آیین نامه :
کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر با حضور تمامی اعضا تشکیل و آراء کمیسیون های بدوی و تجدید نظر به اتفاق آراء معتبر خواهد بود .
مطابق ماده 11 آیین نامه :
آراء صادره از طرف کمیسیون های پزشکی بدوی در صورتی که از طرف بیمه شده طی مدت مقرر در این آیین نامه مورد اعتراض قرار نگیرد، ضمناً آراء کمیسیون های پزشکی تجدید نظر قطعی و لازم الاجراست .
حسب تبصره ماده 11 :
آراء کمیسیون های پزشکی می باید قابل انطباق با موازین قانونی، صریح و فاقد هر گونه ابهام باشد و به منظور جلوگیری از سرگردانی بیمه شدگان حتی‌المقدور از توجیه تغییر شغل در آراء صادره توسط کمیسیون های پزشکی خودداری شود .
بر اساس ماده 12 این آیین نامه نیز :
به شرکت کنندگان در کمیسیون های پزشکی حق حضوری برابر ضوابطی که به تصویب هیأت مدیره سازمان می رسد پرداخت خواهد گردید .

 

روش ارجاع پرونده به کمیسیون پزشکی

• امور مربوط به ارجاع پرونده به کمیسیون های پزشکی، توسط مسئول یا متصدی کمیسیون های پزشکی که تحت نظر مسئول فنی درشعبه انجام وظیفه می نماید، صورت می پذیرد .
• مسئول یا متصدی کمیسیون های پزشکی پس از دریافت اظهار نظر پزشک معالج مبنی بر ازکارافتادگی بیمه شده یا افراد تحت تکفل وی اطلاعات مربوطه را از پرونده فنی استخراج و سپس فرمها را در اختیار ذی نفع جهت تکمیل قسمت اطلاعات پزشکی توسط پزشک معالج قرار می دهد تا پس از تکمیل به شعبه برگرداند .
• بعد از تایید استحقاق، مسئول کمیسیون های پزشکی شعبه خلاصه ای از پرونده راجع به بیماری ، فرم های تعیین میزان ازکارافتادگی بیمه شده و مدارک مورد لزوم کمیسیون را به محل تشکیل کمیسیون پزشکی ارسال می نماید .
• • بیمه شده برای آگاهی از تاریخ به محل تشکیل کمیسیون راهنمایی می شود و در صورتی که محل تشکیل کمیسیون شهرستان دیگری باشد، هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز ) در شهرستان محل تشکیل کمیسیون پرداخت می شود.
• • در صورت اعزام بیمه شده به شهرستان دیگر هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز به داشتن همراه) با رعایت مقررات عام تأمین اجتماعی از محل سهم درمان پرداخت خواهد شد.

نظریه کمیسیون پزشکی ملاک اقدامات قانونی واحدها در برقراری انواع مستمریها است، بنابراین در این زمینه می باید مراقبت و دقت کافی مبذول تا رأی مطابق قانون و مفاد آیین نامه و مقررات صادر گردد .
با توجه به اهمیت رأی کمیسیون و جایگاه ویژه آن موارد زیر پیرامون نحوه تنظیم و انشای متن و صدور رأی بیان می شود .

ویژگی های آراء قابل قبول

1- ازکارافتادگی کلی به سبب عوارض کبر سن و کهولت که امری طبیعی و قابل پیش بینی بوده و با تعریف بیماری مغایر می باشد فاقد وجهه قانونی است و آرایی که بر این مبنا صادر می شوند، قابل اجرا نخواهد بود .
2- عوارض و عنوان بیماری اعلام و متن رأی با مفهوم روشن و به فارسی در جدول نظریه کمیسیون انشا شده باشد .
3- مفهوم رأی صادره در مورد ازکارافتادگی صریح بوده و ازکاربرد مبادرت (در حال حاضر ، فعلاً ، حدوداً و .... ) که قطعیت رأی را مورد تردید قرار می دهد خودداری شده باشد .
4- بیمه شده ای که به علت عوارض حادثه ناشی از کار جهت تعیین درصد به منظور برخورداری از غرامت نقص مقطوع و ازکارافتادگی به کمیسیون معرفی می شود در رأی صادره مراتب زیر لحاظ شود.

    1-4 برآورد میزان ازکارافتادگی عضو (اعضا) حادثه دیده مطابق جدول ازکارافتادگی
    2-4 اعلام ارتباط ازکارافتادگی با حادثه موصوف
    3-4 عدم دخالت عوارض و عوامل غیر ناشی از کار در برآورد درجه ازکارافتادگی
5- آراء آن دسته از کمیسیون های پزشکی که پزشک معالج ، به عنوان یکی از اعضا درجلسه مربوطه شرکت نموده باشد، قابلیت اجرایی ندارد .
6- کمیسیون های پزشکی بدوی مکلفند در مورد بیماری مطروحه از جانب پزشک یا پزشکان معالج (ترتیبات مقرر در ماده 70 قانون ) بررسی و اظهار نظر نمایند و عوارضی که مطرح نبوده (با وجود ابتلا بیمه شده ) قابل ارزیابی و انعکاس در متن رأی نخواهد بود . بدیهی است در صورت انعکاس ، این گونه آراء باطل می باشند .
7- درصد میزان ازکارافتادگی به عدد و حروف در جدول مربوطه قید شده باشد .
8- آرایی که مخدوش و یا با دو خط متفاوت تحریر گردیده و قلم خوردگی و لاک گرفتگی دارد، در صورتی قابلیت و اعتبار اجرایی لازم را دارد که اعضای کمیسیون پزشکی صحت مطالب الحاقی را مجدداً تایید و تنفیذ نموده باشند .
9- آراء کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر که در تشکیل جلسه آن مفاد آیین نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی (از جمله ترکیب اعضا و تخصص پزشکان ) رعایت نشده باشد از درجه اعتبار ساقط می‌‌باشد.
10- آرایی که با رعایت مقررات صادر و قطعی می شود لازم الاجراست و کمیسیون دیگری حق تغییر مفاد آن را ندارد، بدیهی است چنانچه رأی صادره اولیه فاقد هر گونه ابهام بوده و اخذ نظریه توجیهی صرفاً به منظور ایجاد زمینه جهت برقراری مستمری باشد نظریه مزبور فاقد اعتبار خواهد بود .
11- در مواردی که بیمه شده برای چندین بار دچار حادثه ناشی از کار می شود ، کمیسیون پزشکی با لحاظ نمودن عوارض منتج از تمامی حوادث و با استفاده از فرمول ازکارافتادگی درصد مربوطه را برآورد نماید .
12- اگر بیمه شده ای به سبب وقوع حادثه ناشی از کار از ناحیه اعضای مختلف دچار آسیب شده هر یک از اعضای مزبور به تنهایی قابل طرح در کمیسیون جهت تعیین درصد نبوده و در خاتمه درمان نهایی درصد واحدی به عنوان میزان ازکارافتادگی بیمه شده به دنبال وقوع حادثه که منتج از ارزیابی تمامی اعضاء آسیب دیده است با توجه به فرمول ازکارافتادگی توسط کمیسیون برآورد و اعلام می‌شود.
13- بیمه شدگانی که پس از  وقوع حادثه ناشی از کار و پایان معالجه با تأخیر زمانی برای تعیین درصد به کمیسیون پزشکی مراجعه نموده در صورت تشخیص ازکارافتادگی جزیی و نقص مقطوع ضرورت دارد در آراء صادره تاریخ تحقق ازکارافتادگی از جانب کمیسیون معین و در متن رأی قید شود .
14- در اجرای بند 2 ماده 93 قانون تعیین مدت برای ازکارافتادگی جزیی (کمتر از 5 سال) بلامانع است، بنابر این در مبحث ازکارافتادگی جزیی آراء مدت دار قابل قبول می باشد.

تاریخ برقراری

در مبحث ازکارافتادگی تاریخ برقراری که مصادف با تاریخ ازکارافتادگی است، حائز اهمیت بوده و ملاک انجام مقررات قانونی قرار می گیرد . تشخیص و اعلام ازکارافتادگی در زمره وظایف کمیسیون های بدوی و تجدید نظر است . از طرفی ماهیت کمیسیون های مزبور متفاوت و الزاماً در دو مقطع زمانی مختلف تشکیل می شود، بر اساس نوع بیماری، ازکارافتادگی و سایر عوامل ذی مدخل اقدام به صدور رأی می نمایند که مجموعه این عوامل بعضاً در شناخت تاریخ برقراری ابهاماتی ایجاد می نماید لذا ضروری است بدانیم :

1- در مواقعی که نظریه کمیسیون بدوی مستند برقراری مستمری باشد ، تاریخ برقراری، از تاریخ تشکیل آخرین کمیسیون پزشکی بدوی که منجر به صدور رأی ازکارافتادگی کلی گردیده خواهد بود .

2- آراء کمیسیون های تجدید نظر جایگزین آراء کمیسیون های بدوی می باشند، بنابراین این گونه آراء از تاریخ رأی کمیسیون بدوی قابل اجرا می باشند.

3- اگر در متن رأی کمیسیون تجدید نظر تاریخ مشخصی به عنوان تاریخ ازکارافتادگی معین و اعلام شده باشد ، تاریخ مزبور تاریخ برقراری خواهد بود.

4- اگر فاصله زمانی میان تشکیل جلسات کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر به بیش از دو ماه برسد، در این صورت تاریخ ازکارافتادگی (تاریخ برقراری ) از کمیسیون تجدید نظر استعلام گردد .

تاریخ پرداخت مستمری عموماً با تاریخ برقراری انطباق دارد و لیکن تأثیر کمیسیون های بدوی و تجدید نظر در نحوه تعیین تاریخ برقراری باعث ایجاد تغییرات در پرداخت مستمری می شود که عبارت است از :

• اگر فاصله میان تاریخ برقراری و پرداخت به بیش از دو ماه برسد و بیمه شده پس از تشخیص و اعلام ازکارافتادگی همچنان شاغل باشد ، با اعلام ترک کار و قبل از پرداخت مستمری پایدار بودن موضوع ازکارافتادگی کلی می باید از کمیسیون استعلام و سپس مستمری پرداخت شود.
• تاریخ برقراری مستمری ازکارافتاده جزیی

تشخیص و تعیین تاریخ برقراری (تاریخ تحقق ازکارافتادگی جزیی ) با صرف نظر از نوع کمیسیون (بدوی و تجدیدنظر) در همه حال از تاریخ پایان معالجات و تحقق ازکارافتادگی جزیی و بر عهده کمیسیون های پزشکی ذی ربط قرار دارد که موظفند در متن رأی صادره تاریخ مزبور را معین و اعلام دارند .

تذکر :

1. زمان تحقق ازکارافتادگی جزیی و تاریخ پایان درمان بر هم منطبق است .
2. تمامی حالات تاریخ پرداخت مستمری جزیی از تاریخ برقراری (تاریخ تحقق ازکارافتادگی جزیی ) خواهد بود .

 

تغییرات مستمری ازکارافتادگی
 

ماده 93 قانون
پس از بررسی انواع مستمری های ازکارافتادگی امکان دارد بلحاظ ماهیت برخی بیماریها و همچنین پیشرفت علوم پزشکی که منجر به کشف و ابداع راه های جدید درمانی می شود با به کارگیری این روشها، تغییراتی در میزان ازکارافتادگی حاصل شود، به منظور اعمال این تغییرات (کاهش و یا افزایش درجه ازکارافتادگی ) در قانون تأمین اجتماعی مقررات ماده 93 پیش بینی گردیده که در زیر بیان می شود .

بخش اول – تغییرات در میزان ازکارافتادگی کلی

1- بند یک ماده 93 قانون به تغییرات میزان ازکارافتادگی کلی توجه داشته و ناظر به موارد زیر است:
    1-1 در صورت از میان رفتن شرایط ازکارافتادگی کلی و به محض اشتغال مجدد مستمری‌بگیر، مستمری ازکارافتادگی قطع می گردد لذا با حصول دو شرط:‌
    1) زائل شدن شرایط ازکارافتادگی کلی توسط کمیسیون پزشکی
    2) اشتغال مجدد مستمری بگیر
    پرداخت مستمری از تاریخ اشتغال به کار قطع و در پیامد آن پرونده مختومه خواهد بود.
    توجه: برخی مستمری‌بگیران بدون اطلاع واحدها و همچنین بدون کسب نظر کمیسیون پزشکی مبنی بر بهبودی، اشتغال به کار مجدد می یابند که در صورت وقوف، باستناد بند 16     ماده 2 قانون می باید پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی از تاریخ اشتغال متوقف گردد.
    در این گونه موارد حکم ازکارافتادگی کلی در مدت اشتغال به حالت تعلیق درآمده و پرداخت مستمری متوقف می شود و برقراری مجدد آن منوط به احراز شرایط زیر خواهد بود.
    - اعلام ترک کار از جانب مستمری بگیر و تایید موضوع توسط بازرسی واحد اجرایی
    - تایید ازکارافتادگی کلی اولیه ذی نفع توسط کمیسیون پزشکی
    بدیهی است پرداخت مستمری پیشین (متوقف شده) با افزودن افزایش‌های قانونی (در صورتی‌که مشمول افزایش قرار بگیرد ) از تاریخ ترک کار مجدد ادامه خواهد یافت . ضمناً کار در کارگاه های مشمول قانون مورد نظر بوده و اشتغال تلقی می شود.
    2-1- اگر درصد ازکارافتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص و تایید کمیسیون پزشکی کاهش یافته و به میزان مندرج در ماده 73 قانون باشد، مستمری ازکارافتادگی کلی لغو و تبدیل به مستمری ازکارافتادگی جزیی خواهد شد .
    3-1- در صورتی که درجه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص کمیسیون پزشکی تقلیل یافته و به میزان مندرج در ماده 74 قانون باشد. مستمری ازکارافتادگی کلی مختومه و غرامت نقص عضو پرداخت خواهد شد.
    تذکر: در هر یک از بخش‌های پیش گفت (3-1 و 2-1) مبنای محاسبات تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار است.

بخش دوم – کاهش میزان ازکارافتادگی جزیی

2- به موجب بند 2 ماده 93 مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار موضوع ماده 73 قانون طی مدت پنج سال از تاریخ برقراری قابل بررسی مجدد است و با اعلام کاهش درجه ازکارافتادگی توسط کمیسیون پزشکی و در صورت وقوع حالات زیر در مستمری پرداختی تجدید نظر می شود.
    1-1- با کاهش درجه ازکارافتادگی جزیی به جزیی مستمری جدید ازکارافتادگی جزیی برقرار می شود .
    2-2- با کاهش درجه ازکارافتادگی جزیی به میزان 10  تا 33 درصد غرامت نقص مقطوع عضو پرداخت و پرونده مستمری جزیی مختومه خواهد شد .
    تذکر : در هر یک از حالات فوق مبنای عمل رعایت تبصره 2 ماده 72 قانون تاریخ وقوع حادثه است .
    3-2- کاستن میزان ازکارافتادگی جزیی در مدت پنج سال از تاریخ برقراری میسر و با انقضای مدت مقرر باوجود اعلام کاهش درجه توسط کمیسیون ، قانوناً مستمری جزیی قابل تجدید نظر نخواهد بود .

بخش سوم – افزایش میزان ازکارافتادگی جزیی

3- در بند 3 ماده 93 قانون مقرر گردیده ، افزایش میزان ازکارافتادگی جزیی با تایید کمیسیون پزشکی در هر برهه از زمان امکان پذیر است و حسب مورد مستمری جزیی افزایش یافته یا تبدیل به مستمری کلی ناشی از کار می گردد در این گونه موارد پذیرش افزایش درجه منحصراً در ارتباط با عوارض حادثه ناشی از کار اولیه قابل بررسی     خواهد بود و در رأی صادره تصریح و تاکید بر تغییر و افزایش میزان ازکارافتادگی به دنبال وقوع حادثه و بدون تأثیر عوامل جانبی (بیماری – کهولت ) در ازدیاد درجه الزامی است .
    1-2- بند 3 ماده 93 قانون ناظر به موارد زیر است :‌
    1-1-3 – افزایش درجه ازکارافتادگی جزیی به جزیی جدید
    2-1-3- افزایش درجه ازکارافتادگی جزیی به کلی

 

نکات مهم

• ارائه نظریه پزشک معالج از جانب بیمه شده جهت اجرای ماده قانونی مبنای عمل واحدها خواهد بود .
• اعمال افزایش درجه ازکارافتادگی جزیی در صورت تشخیص کمیسیون پزشکی فاقد محدودیت زمانی خواهد بود .
• پیش از اجرای مفاد بند 3 ماده 93 واحدها موظفند از شمول ماده چهار قانون (تبصره یک و دو ) و عدم خروج متقاضی از نظام تأمین اجتماعی به لحاظ تغییر وضعیت استخدامی اطمینان حاصل نمایند .
• در صورت افزایش درجه ازکارافتادگی و یا تبدیل آن به کلی برای محاسبه مستمری جدید ، مبنای اعمال تبصره 2 ماده 72 قانون ،‌ تاریخ وقوع حادثه اولیه است .

---

میزان مستمری ازکارافتادگی کلی چگونه محاسبه می شود؟

 بر اساس ماده ٧٢ قانون تأمین اجتماعی:

میزان مستمری ماهانه از کار افتادگی کلی ناشی از کار، عبارت است از یک سی ام 30/1 مزد یا حقوق متوسط بیمه شده ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از 100 درصد آن بیشتر نباشد.

* درمورد بیمه شدگانی که دارای همسر بوده یا فرزند ، پدر یا مادر تحت تکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آنها از 60 درصد مزد یا حقوق متوسط آنها کمتر باشد، علاوه بر آن معادل 10 درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک مشروط بر آنکه جمع مستمری و کمک از ٦٠ درصد تجاوز نکند، پرداخت خواهد شد.

آیا قرارداد کار پاره وقت می تواند بیمه نداشته باشه و معتبر است ؟

بر اساس ماده ۱۴۸ قانون کار افراد به تناسب کارکرد می بایست نزد سازمان تامین اجتماعی بیمه شوند. فلذا قرارداد پاره وقت بدو ارسال لیست بیمه می تواند تبعات قانونی از قبیل شکایت کارگر برای دریافت حق بیمه خویش به تناسب کارکرد را به دنبال داشته باشد.

آیا اگر در پرداخت بیمه وقفه ای باشد امکان استفاده از بیمه بیکاری نیست؟

چنانچه  یک سال آخر بیمه شما به صورت مستمر پرداخت شده باشد ، با رعایت سایر شرایط قانون و مقررات ؛ مشکلی برای بیمه بیکاری وجود ندارد و در غیر این صورت اگر وقفه از طرف کارفرما باشد برای ارایه دادخواست ( شکایت ) به اداره تعاون ، کار و رفاه اجتماعی محل مراجعه نمایید.

آیا شوهر میتواند تحت پوشش بیمه درمانی تامین اجتماعی همسر خود قرار گیرد؟

طبق ماده ۵۸قانون تامین اجتماعی شوهر بیمهشده در صورتی که معاش او توسط بیمه شده زن‌تأمین می‌شود و سن او از شصت سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده ۹۱ این قانون از کار افتاده شناخته‌شود.

*پس تحت تکفل بودن شوهر و سن بالای ۶۰سال یا از کار افتادگی وی بدون دو شرط فوق از شرایط استفاده شوهر از بیمه درمانی سازمان خواهد بود

چگونگی شکایت از کارفرما برای رد نکردن بیمه

رد نکردن بیمه

باید اقدام به اخذ رای موضوع ماده۱۴۸ قانون کار نمائید (البته چنانچه در تقاضای خود بحث سابقه بیمه را هم درخواست نموده باشید در این خصوص رای لازم صادر خواهد شد) که مراحل اجرای رای بدین شرح است:

۱- رای قطعی توسط شما به واحد اجرای احکام دادگستری مربوطه تحویل گردد.

۲- رای توسط اجرای احکام دادگستری به کارفرما ابلاغ گردد.

۳- پس ابلاغ رای توسط اجرای احکام دادگستری به کارفرما٬ وی به شعبه تامین اجتماعی جهت پرداخت حق بیمه متعلقه مراجعه نموده وحق بیمه را پرداخت نماید.

۴- در صورت عدم پرداخت حق بیمه توسط کارفرما؛ به استناد رای قطعی و ابلاغ اجرای احکام دادگستری، شما باید از کارفرما شکایت(عمدتا کیفری!) نموده و از طریق مرجع قضائی پیگیری نمائید تا حق بیمه توسط کارفرما به سازمان پرداخت شود.

 

رد نکردن بیمه

 مدارک قابل ارائه جهت بررسی ادعای احتساب سابقه

 شامل تمام و یا یکی از اسناد و مدارک ذیل که مربوط به دوره مورد ادعاست ، خواهد بود:

• حکم استخدامی، ارتقاء شغلی، تغییر سمت در دوره مورد ادعا ( احکام خارج از دوره مورد ادعا پذیرفته نمیشود)
• لیست های حقوق کارگاه منضم به اظهار نامه مالیاتی که به تائید اداره دارایی مربوطه رسیده باشد.
• دفاتر قانونی کارگاه و اسناد هزینه مربوطه
• لیست های حقوق کارگاه
• گواهی بانک ذیربط مبنی بر واریز حقوق ماهانه مدعی ( طبق لیستهای حقوق ارسالی به بانک مورد نظر)
• فیش یا رسید حقوق یا چک بانکی
• کارت افتتاح حساب بانکی
• کارت های حضور و غیابیا ورود و خروجیا دفاتر ثبت حضور و غیاب کارکنان کارگاه
• کارت بهداشتی صادره از سوی اداره بهداشت محیط کار
• معاینات پزشکی قبل از استخدام (موضوع ماده ۹۰ قانون تامین اجتماعی)
• سایر مدارک متقن
• ارائه آراء صادره از سوی هیاتهای تشخیص و حل اختلاف ( شکایت از کارفرما مبنی بر عدم رعایت ماده ۱۴۸ ق. ک )

تذکر: در مواردی که فرد مدعی فاقد هریک از مدارک فوق الذکر باشد ، می بایست مشخصات دقیق و نشانی تعدادی از همکاران خود در کارگاه مورد نظر را ارائه تا امکان بررسیهای لازم در اینخصوص فراهم شود.

توجه: اصل کلیه اسناد ماخوذه ،پس از تطبیق با تصویر آن توسط واحد نامنویسی و حسابهای انفرادی به مدعی اعاده خواهد شد.

مستمری بازماندگان ، به افراد زیر پرداخت می شود:

همسر متوفی تا زمانی که ازدواج دانم نکرده باشد.
فرزندان متوفی تا سن ۱۸ سالگی و یا اینکه در حال تحصیل باشند و یا طبق نظر کمیسیون پزشکی از کار افتاده باشند.
پدر و مادر متوفی، در صورتی که قبل از فوت بیمه شده تحت تکفل او باشند و سن پدر از ۶۰ و مادر از ۵۵ بیشتر باشد و یا به تشیص کمیسیون پزشکی از کار افتاده باشند.

 

بازماندگان واجد شرایط بیمه شده متوفی در یکی از حالات زیر استحقاق دریافت مستمری بازماندگان را خواهند داشت:

١- در صورت فوت بیمه شده بازنشسته ( بند ١ ماده ٨٠ قانون )
٢- در صورت فوت بیمه شده از کارافتاده کلی مستمری بگیر( بند ٢ ماده ٨٠ قانون )
٣- در صورت فوت بیمه شده ای که در ده سال آخر حیات خود حداقل حق بیمه یکسال کار، مشروط بر اینکه ظرف آخرین سال حیات حق بیمه ٩٠ روز کار را پرداخت کرده باشد.( اصلاحیه بند٣ ماده٨٠ قانون )
١-٣- چنانچه بیمه شده فاقد شرایط مقرر در این بند باشد ولی حداقل ٢٠ سال سابقه پرداخت حق بیمه را قبل از فوت پرداخت کرده باشد. ( تبصره ٢ اصلاحیه بند٣ماده٨٠ قانون )
٢-٣- در صورتی که بیمه شده متوفی فاقد شرایط مقرر در این بند بوده لیکن دارای سابقه پرداخت حق بیمه بین یک تا بیست سال باشد. (تبصره ٣ اصلاحیه بند٣ ماده ٨٠ قانون و قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده اند.)
٤- در مواردی که بیمه شده در اثر حادثه ناشی ازکاریا بیماری های حرفه ای فوت نماید. ( بند ٤ ماده ٨٠ قانون )

اگر کارفرما بیمه ما را به صورت یک ماه در میان پرداخت نماید ، سابقه بیمه به چه صورت حساب میشه؟

کارفرما مطابق ماده 148 قانون کار موظف است حق بیمه شما را متناسب با نحوه کارکردتان یعنی تمام وقت یا پاره وقت به حساب سازمان تامین اجتماعی واریز نماید.

*واریز یک ماه در میان بیمه این معنی را دارد که در ماه هایی که لیستی به نام شما ارسال نشده اشتغال به کار نداشته اید پس مشمول سنوات کمتر عیدی کمتر خواهید بود همچنین در صورت تمایل برای استفاده از بیمه بیکاری، با شما موافقت نخواهد شد چون بیمه یکسال اخر شما در این کارگاه پیوسته نبوده.

آیا در محاسبه سنوات حق اولاد، حق مسکن، بن کارگری و مزایایی مانند حق جذب دخالت دارد؟

اگر شرکت یا سازمان شما فاقد طرح طبقه بندی مشاغل باشد حق جذب هم جزء مزایای شغل میباشد و در محاسبه سنوات پایان کار محاسبه می شود اما اگر دارای طرح طبقه بندی مشاغل باشند دو حالت دارد اگر در دستورالعمل جذب اشاره ای به محاسبه فوق العاده جذب در مزایای پایان کار نشده باشد محاسبه نمی شود اما اگر در مفاد دستورالعمل قید گردیده باشد که فوق العاده جذب از آیتم های موثر در مزایای پایان کار باشد میبایستی در سنوات پایان کار همانند مزد مبناء محاسبه می شود.

آیامیدانید مطابق قانون بیمه بیکاری، در موارد ذیل مقرری بیمه بیکاری قطع می شود؟

1-زمانی که بیمه شده مجددا به کار مشغول شود.

2-بیمه شده بدون عذر موجه از شرکت در دوره هایکارآموزی یا سوادآموزی خودداری کند.

3-بیمه شده از قبول شغل تخصص خودو یا شغل مشابه خودداری ورزد.

4-بیمه شده ضمن دریافت مقرری، مشمول استفاده ازمستمری بازنشستگی یا از کارافتادگی کلی شود.

5-بیمه شده به کار بازگردد.

آیا بیمه شده چند مرتبه می تواند از مقرری بیمه بیکاری استفاده کند ؟

 آیا مدت زمان دریافت مقرری بیمه بیکاری جزء سوابق پرداخت حق بیمه محسوب خواهد شد؟

پاسخ) بله، به استناد بند الف ماده ۶ قانون بیمه بیکاری مصوب ۱۳۶۹/۰۶/۲۹، بیمه شده قبل از بیکار شدن حداقل (۶) ماه سابقه پرداخت حق بیمه را داشته باشد. مشمولین تبصره ۲ ماده ۲ این قانون از شمول این بند مستثنی می باشند.

بنابراین بیمه شدن بعد از بیکار شدن الزاماً باید حداقل (۶) ماه سابقه پرداخت حق بیمه را داشته باشد و به نسبت همان (۶) ماه نیز می تواند از مقرری بیمه بیکاری «موضوع ماده ۷» همان قانون استفاده کند.

لذا قانونگذار محترم محدودیتی در تعداد استفاده از بیمه بیکاری برای بیمه شده در نظر نگرفته است.
مستنداً به تبصره ۲ ماده ۶ قانون مذکور، مدت دریافت مقرری بیمه بیکاری جزء سوابق پرداخت حق بیمه، بیمه شده از نظر بازنشستگی، ازکارافتادگی، و فوت محسوب خواهد شد.

---

 چند نکته مهم

کارگران فصلی در صورتی که صرفاً در اثنای فصل کار اخراج گردیده و بیکاری آنها بلااراده تشخیص داده شود مشمول دریافت مقرری بیمه بیکاری خواهند بود.

بیکاران دارای قرارداد کار با مدت معین در صورتی که براساس رأی مراجع حل اختلاف در اثنای مدت قرارداد اخراج گردیده باشند مشمول استفاده از بیمه بیکاری خواهند بود.

افراد شاغل در کارهایی که ماهیت آن جنبه دائمی دارد و براساس قرارداد کار در مدت معینی مشغول کار بوده‌اند، با تشخیص واحدهای کار و امور اجتماعی، در صورتی که در پایان قرارداد بیکار شوند مورد حمایت قرار گرفته و مشمول دریافت مقرری بیمه بیکاری خواهند شد.

---

دو گروه مشمول بیمه بیکاری هستند؛ یکی کارکنان رسمی‌ که غیرارادی بیکار می‌شوند و دیگر قراردادی‌هایی که قراردادشان به پایان رسیده است.

بیکار از نظر قانون بیمه بیکاری، بیمه شده‌ای است که بدون میل و اراده خود بیکار شده و آماده به کار باشد. براساس این قانون، چنانچه بیمه شده‌ای به‌علت تغییرات ساختار اقتصادی کارگاه مربوطه و به‌تشخیص وزارتخانه ذی‌ربط و تأیید شورای‌عالی کار، بیکار موقت شناخته شود و همچنین بیمه شدگانی که به‌علت حوادث غیرمترقبه مانند سیل، زلزله، جنگ و آتش‌سوزی بیکار شوند، می‌توانند از مقررات این قانون استفاده نمایند.

تشخیص ارادی یا غیرارادی بودن بیکاری بیمه شده، به‌عهده کمیته‌ای متشکل از نمایندگان این سازمان و اداره کار و امور اجتماعی محل اشتغال بیمه شده است.

چگونگی پرداخت حقوق دریافتی مستمری بگیر در صورت فوت – فوت مستمری بگیر

در صورت فوت مستمری بگیر حقوق دریافتی وی به افراد زیر قابل پرداخت است :

۱.همسر دائم متوفی

۲.فرزند پسر تا سن ۲۰ سالگی و در صورت تحصیل در دانشگاه تا ۲۵ سالگی

۳.فرزند دختر به شرطی که مجرد بوده و شاغل نباشد

۴.فرزندخوانده

۵.پدرومادر متوفی که زنده هستند و سن پدر از ۶۰ و مادر از ۵۵ بالاتر باشد.

 

حسب مفاد بند (۱) ماده ۴۸ قانون حمایت خانواده از تاریخ لازم الاجرا شدن قانون در سال یاد شده، زوجه دائم متوفی از حقوق وظیفه یا مستمری وی برخوردار و ازدواج وی مانع دریافت حقوق مذکور نمی‌شود.

این در حالی است که پیش از این به موجب مفاد تبصره ذیل بند (۱) ماده ۸۱ قانون؛ استحقاق عیال دائم بیمه شده متوفی در صورت ازدواج مجدد زائل می‌شد.

مستمری بازماندگان به چه کسانی تعلق می‌گیرد؟

مستمری بازماندگان یکی از خدمات و حمایتهای سازمان تامین اجتماعی است که در صورت فوت بیمه شده یا مستمری بگیر به بازماندگان واجد شرایط وی، پرداخت خواهد شد. بازماندگان واجد شرایط بیمه شده متوفی در یکی از حالات زیر استحقاق دریافت مستمری بازماندگان را خواهند داشت:

در صورت فوت بیمه شده بازنشسته ( بند ١ ماده ٨٠ قانون )

در صورت فوت بیمه شده از کارافتاده کلی مستمری بگیر( بند ٢ ماده ٨٠ قانون )

– در صورت فوت مستمری بگیر که در ده سال آخر حیات خود حداقل حق بیمه یکسال کار، مشروط بر اینکه ظرف آخرین سال حیات حق بیمه ٩٠ روز کار را پرداخت کرده باشد.( اصلاحیه بند٣ ماده٨٠ قانون )

چنانچه بیمه شده فاقد شرایط مقرر در این بند باشد ولی حداقل ٢٠ سال سابقه پرداخت حق بیمه را قبل از فوت پرداخت کرده باشد. ( تبصره ٢ اصلاحیه بند٣ماده٨٠ قانون )

در صورتی که بیمه شده متوفی فاقد شرایط مقرر در این بند بوده لیکن دارای سابقه پرداخت حق بیمه بین یک تا ۲۰ سال باشد. (تبصره ٣ اصلاحیه بند٣ ماده ٨٠ قانون و قانون تعیین تکلیف تامین اجتماعی اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده‌اند.)

در مواردی که بیمه شده در اثر حادثه ناشی ازکار یا بیماری‌های حرفه‌ای فوت کند. ( بند ٤ ماده ٨٠ قانون )

بازماندگان واجد شرایط متوفی که استحقاق دریافت مستمری را خواهند داشت عبارتند از:

– عیال دائم بیمه شده متوفی

– شوهر بیمه شده زن متوفی؛ مشروط بر اینکه اولاً تحت تکفل زن بوده و ثانیاً سن او از شصت سال متجاوز باشد و یا طبق نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده ٩١ قانون تامین اجتماعی از کارافتاده بوده و در هر حال مستمری از سازمان دریافت نکند.

– فرزند ذکور متوفی؛ به موجب مفاد بند ( ٢ ) ماده ٨١ قانون در صورتی که سن آن کمتر از هیجده سال تمام بوده و یا منحصراً به تحصیل اشتغال داشته یا به علت بیماری یا نقص عضو طبق گواهی کمیسیون پزشکی موضوع ماده ٩١ قانون تأمین اجتماعی قادر به کار شناخته نشود ، استحقاق دریافت مستمری بازماندگان را داشته لیکن به استناد مفاد بند ( ٣ ) ماده ٤٨ قانون حمایت خانواده از ۱۳۹۲/۲/۷ ( تاریخ لازم الاجرا شدن قانون حمایت خانواده ) حداکثر سن فرزند ذکور تا بیست سالگی ( حداکثر ١٩ سال تمام) تغییر و پس از آن منحصرا ً در صورت اشتغال به تحصیل در مقاطع دانشگاهی تعیین شده و یا اینکه معلول ازکارافتاده نیازمند شناخته شود.

– فرزند اناث متوفی در صورتی که فاقد شغل و شوهر باشد.

– فرزند خوانده؛ در اجرای قانون حمایت از کودکان و نوجوانان بی سرپرست و بد سرپرست مصوب مجلس شورای اسلامی و آئین نامه اجرایی هیات وزیران، فرزندخوانده در حکم فرزند حقیقی بوده و از کلیه حقوق و مزایای قانونی بهره مند خواهد شد.

– پدر و مادر متوفی؛ در صورتی که اولاً تحت تکفل او بوده، ثانیاً سن پدر از ۶۰ سال و سن مادر از ۵۵ سال تجاوز کرده باشد و یا آنکه به تشخیص کمیسیون پزشکی موضوع ماده ٩١قانون تأمین اجتماعی از کارافتاده باشند و در هر حال مستمری از سازمان دریافت نکنند. لازم به ذکر است در صورت فوت مادر و پدر که هر دو بیمه پرداز سازمان بوده‌اند، فرزندان آنان می‌توانند با رعایت سایر شرایط از هر دو مستمری تواماً استفاده کنند.

فوت مستمری بگیر