به روز بودن دانشجویان حقوق و پاسخگویی به سوالات هموطنانم.

۱۵۰ مطلب با موضوع «مطالب درمورد بیمه» ثبت شده است

مدارک لازم جهت انعقاد قرارداد بیمه زنان خانه دار اتباع خارجی کدامند؟

مدارک لازم جهت انعقاد قرارداد بیمه زنان خانه دار، داشتن کارت اقامت یا گذرنامه معتبر و شرط سنی حداکثر 50 سال می باشد.

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۲:۵۲ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

تعهدات سازمان تأمین اجتماعی در قبال بیمه شدگان خارجی کدامند؟

حمایتهای بلندمدت:
پرداخت مستمری بازنشستگی، پرداخت مستمری بازماندگان (مستمری فوت)، پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار، پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی و جزئی ناشی از کار.
حمایتهای کوتاه مدت:
حمایت در برابر حوادث و بیماریها (دفترچه درمانی )، پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری، پرداخت غرامت دستمزد ایام بارداری، پرداخت غرامت نقص عضو، پرداخت کمک هزینه کفن و دفن پرداخت کمک هزینه ازدواج، پرداخت هزینه وسایل کمک پزشکی.

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۲:۵۱ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

مهمترین خدمات و حمایتهای سازمان تأمین اجتماعی برای ایرانیان خارج از کشور چیست؟

  • - مستمری بازنشستگی
  • - مستمری ازکارافتادگی
  • - مستمری بازماندگان
  • - درمان داخل کشور
  • - پرداخت کمک هزینه وسایل کمک پزشکی (اوروتز و پروتز)
  • - کمک هزینه کفن و دفن 
۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۲:۵۰ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

چه کسانی واجد شرایط دریافت مستمری بازماندگان هستند؟

بازماندگان واجد شرایط متوفی که استحقاق دریافت مستمری را خواهند داشت عبارتند از:

١-    عیال دائم بیمه ­شده متوفی

٢-    شوهر بیمه ­شده زن

مشروط بر اینکه اولاً تحت تکفل زن بوده و ثانیاً سن او از شصت سال متجاوز باشد و یا طبق نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده ٩١ قانون تأمین ­اجتماعی ازکارافتاده بوده و در هرحال مستمری از سازمان دریافت ننماید.

٣-    فرزندان ذکور متوفی

درصورتی که سن آنان حداکثر ١٩ سال تمام و پس از آن منحصراً درصورت اشتغال به تحصیل در مقاطع دانشگاهی و یا اینکه معلول ازکارافتاده نیازمند شناخته شوند.

٤-    فرزندان اناث متوفی

درصورتی که فاقد شغل و شوهر باشند.

٥-    پدر و مادر متوفی

درصورتی که اولاً تحت تکفل او بوده، ثانیاً سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه سال تجاوز کرده باشد و یا آنکه به تشکیل کمیسیون پزشکی موضوع ماده ٩١ قانون تأمین ­اجتماعی ازکارافتاده باشند و در هر حال مستمری از سازمان دریافت ننمایند.

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۲:۴۸ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

برای درخواست مستمری بازنشستگی، چه شرایطی لازم است؟

- تبصره ٤ ماده ٧٦ قانون: دارا بودن ٤٢ سال سن و ٢٠ سال سابقه اشتغال و پرداخت حق بیمه برای زنان کارگر مشمول قانون کار.
- تبصره ٣: داشتن ٣٥ سال سابقه مفید بدون شرط سنی برای مردان و زنان
- تبصره ٢ ماده ٧٦ قانون: داشتن ٢٠ سال سابقه متوالی یا ٢٥ سال سابقه متناوب در کارهای سخت و زیان-آور بدون شرط سنی
- داشتن شرایط مقرر در ماده ٧٦ قانون وتبصره¬های آن
- ماده ٧٦: داشتن ٢٠ سال سابقه تمام برای مردان و زنان به ترتیب ٦٠ سال و ٥٥ سال.
- تبصره ١ ماده ٧٦: داشتن ٥٠ سال سن و ٣٠ سال سابقه برای مردان و زنان ٣٠ سال سابقه و ٤٥ سال سن.

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۱:۱۲ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

برای دریافت کمک هزینه ازدواج چه شرایطی لازم است؟

طبق ماده «٨٥» قانون تأمین اجتماعی:

١- ازدواج بیمه شده برای اولین بار باشد.

٢- عقد دائم بوده و در دفاتر اسناد رسمی ثبت شده باشد.

٣- در تاریخ ازدواج ارتباط بیمه شده با کارفرما قطع نشده باشد.

٤- بیمه شده طی مدت ٥ سال قبل از ازدواج سابقه ٧٢٠ روز کار و پرداخت حق بیمه را داشته باشد.

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۱:۰۳ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

در صورت فوت بیمه شده اصلی ، دفترچه درمانی او را به کجا باید تحویل داد؟

دفترچه درمانی متوفی میبایست به شعبه محل پرداخت حق بیمه یا شعبه محل دریافت مستمری در زمان فوت تحویل گردد.

 

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۱:۰۱ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

چه مدارکی برای دریافت کمک هزینه کفن ودفن لازم است ؟

١- دفترچه درمانی متوفی

٢- گواهی فوت بیمه شده

٣- مستندات و مدارک مربوط به کفن و دفن (فاکتور و ...)

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۰:۵۹ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

دریافت کنندگان کمک هزینه کفن و دفن چه کسانی هستند؟

١- همسر بیمه شده

٢- فرزندان بیمه شده

٣- پدر یا مادر بیمه شده.

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۰:۵۷ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

چه مدارکی برای برقراری مستمری ازکارافتادگی لازم است؟

   نظریه کمیسیون پزشکی بدوی یا تجدید نظر

-         تصویر شناسنامه بیمه ­شده و افراد تحت ­تکفل

-         تصویر کارت ملی بیمه ­شده و افراد تحت ­تکفل

-         تصویر سند ازدواج (عقد دائم)

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۰:۵۴ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

میزان غرامت مقطوع نقص عضو چگونه محاسبه می­شود؟

وفق ماده ٧٤ قانون تأمین­اجتماعی:

میزان غرامت مقطوع نقص عضو عبارت است از سی و شش برابر مستمری استحقاقی مقرر در ماده ٧٢ این قانون ضربدر درصد ازکارافتادگی.

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۰:۵۲ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی چگونه محاسبه می­شود؟

وفق ماده ٧٣ قانون تأمین ­اجتماعی: میزان مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار عبارت است از حاصل ضرب درصد ازکارافتادگی در مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی که طبق ماده ٧٢ این قانون (تأمین ­اجتماعی) تعیین می­گردد.

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۰:۵۱ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

میزان مستمری ازکارافتادگی کلی چگونه محاسبه می­شود؟

وفق ماده ٧٢ قانون تأمین­اجتماعی:

میزان مستمری ماهانه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار عبارت است از یک ­سی ­ام ١/٣٠ مزد یا حقوق متوسط بیمه ­شده ضرب در سنوات پرداخت حق ­بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از صددرصد آن بیشتر نباشد. درمورد بیمه ­شدگانی که دارای همسر بوده یا فرزند یا پدر یا مادر تحت ­تکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آنها از شصت درصد مزد یا حقوق متوسط آنها کمتر باشد، علاوه بر آن معادل ده ­درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک مشروط بر آنکه جمع مستمری و کمک از ٦٠ درصد تجاوز نکند، پرداخت خواهد شد.

تبصره ٢ ماده ٧٢ قانون تأمین ­اجتماعی:

مزد یا حقوق متوسط ماهانه بیمه ­شده موضوع این ماده عبارت است از جمع کل مزد یا حقوق او که به مأخذ آن حق ­بیمه دریافت گردیده ظرف هفتصد و بیست روز قبل از وقوع حادثه ناشی از کار یا شروع بیماری حرفه ­ای که منجر به ازکارافتادگی شده است، تقسیم بر روزهای کار ضرب در سی.

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۰:۵۰ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

به درخواست­های مستمری ازکارافتادگی، چگونه رسیدگی می­شود؟

حساب ماده ٧٠ قانون تأمین ­اجتماعی بیمه ­شده­ای که طبق نظر پزشک معالج، توانایی خود را به صورت کامل یا جزیی از دست دهد، پس از مراجعه به شعب تأمین ­اجتماعی به کمیسیون پزشکی (موضوع ماده ٩١ قانون تأم ین­اجتماعی) معرفی خواهد شد؛ این کمیسیون پس از معاینه بیمه ­شده و بررسی سوابق پزشکی وی نسبت به صدور رأی با تعیین درصد ازکارافتادگی اقدام و مراتب را به شعبه ذی­ربط اعلام می­کند تا در چارچوب مقررات ودرصورت احراز شرایط قانونی، حکم برقراری مستمری برای او صادر شود.

اگر درصد ازکارافتادگی بیمه ­شده بین ١٠ تا ٣٣ درصد باشد و بیمه ­شده بر اثر حوادث ناشی از کار، دچار آسیب شده باشد، استحقاق دریافت غرامت مقطوع نقص عضو را خواهد داشت. اگر میزان کاهش توانایی انجام کار بیمه ­شده براساس نظر کمیسیون پزشکی بین ٣٣ تا ٦٦ درصد باشد. درصورتی که صدمه وارده به بیمه ­شده بر اثر حوادث ناشی از کار باشد، ازکارافتاده جزیی شناخته می­شود.

اگر بیمه ­شده طبق نظر کمیسیون پزشکی ٦٦ درصد یا بیشتر توان کاری خود را از دست داده باشد، چه این صدمه بر اثر حادثه ناشی از کار باشد، چه بر اثر حوادث و بیماری­های عادی باشد، بیمه ­شده ازکارافتاده کلی شناخته می­شود.

 

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۰:۴۹ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

برای درخواست مستمری ازکارافتادگی، چه شرایطی باید داشت؟

مستمری ازکارافتادگی یکی از تعهدات سازمان تأمین ­اجتماعی به شمار می­رود. سازمان تأمین ­اجتماعی تمامی بیمه ­شدگان تحت ­پوشش خود را بدون توجه به میزان سابقه پرداخت حق­بیمه درمقابل حوادث ناشی از کار مورد حمایت (غرامت مقطوع نقص عضو، ازکارافتادگی جزئی و کلی) قرار می­دهد، چنانچه بیمه ­شده­ای بر اثر حوادث غیرناشی از کار یا بیماری عادی، آسیب ­دیده و توانایی خود را حسب نظر کمیسیون­های پزشکی به صورت کامل از دست دهد در چارچوب قانون و یا احراز شرایط قانونی مورد حمایت قرار خواهد گرفت.

مستمری ازکارافتادگی کلی غیرناشی از کار تنها به بیمه ­شده­ای تعلق می­گیرد که ظرف ١٠ سال قبل از وقوع حادثه غیرناشی از کار یا شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی کلی حداقل دارای یک سال سابقه پرداخت حق ­بیمه نزد سازمان باشد و ظرف یک­ ;سال قبل از وقوع حادثه یا بیماری مورد بحث دارای حداقل ٩٠ روز سابقه پرداخت حق ­بیمه باشد.

بنابراین بیمه ­شدگانی که دربرابر حوادث ناشی از کار دچار حادثه گردند و یا طبق نظر پزشک معالج غیرقابل علاج تشخیص داده شوند، پس از انجام خدمات توان­بخشی واعلام نتیجه توان­بخشی یا اشتغال چنانچه طبق نظر کمیسیون­های پزشکی مذکور در ماده ٩١ قانون تأمین ­اجتماعی توانایی خود را کلاً یا بعضاً از دست داده باشند می­توانند از مستمری ازکارافتادگی درصورت احراز شرایط قانونی بهره­مند گردند.

 

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۰:۴۸ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

به درخواست های کمیسیون پزشکی ، چگونه رسیدگی می شود ؟

پس از وصول پرونده در کمیسیون پزشکی :

تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی جهت حضور بیمه شده به وی اعلام خواهد گردید ، بیمه شده موظف است در روز و ساعت تعیین شده ، در محل برگزاری جلسه کمیسیون پزشکی حاضر شود.

کمیسیون پزشکی با توجه به مدارک و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی بعمل می­آورد مبادرت به صدور رأی مینماید. رأی کمیسیون پزشکی بدوی پس از صدور در روز برگزاری توسط کمیسیون مربوطه به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ خواهدشد. در صورتیکه بیمه شده به رأی صادره معترض باشد می­تواند ظرف مدت یکماه از تاریخ ابلاغ اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه تسلیم نماید. آراء کمیسیون پزشکی بدوی که جهت ادامه درمان صادر شده باشد قابل اعتراض نخواهد بود.اعتراض بیمه شده همراه مدارک لازم از طرف شعبه تأمین اجتماعی به کمیسیون پزشکی تجدید نظر ارسال می­گردد. آراء کمیسیونهای تجدید نظر قطعی و لازم الاجرا­ ست و قابل اعتراض نمی­باشد.

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۰:۴۶ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

بیمه شده برای شرکت در کمیسیون پزشکی چه اقداماتی را می­بایست انجام دهد؟

بیمه شده می­تواند بادر دست داشتن گواهی پزشک متخصص معالج که به صراحت حاکی از درج نوع بیماری یا عارضه، خلاصه درمانهای انجام شده ، نتیجه اقدامات تشخیصی و درمانی ، خاتمه درمان (درمان مؤثر در بهبودی ) و غیر قابل علاج بودن بیماری یا عارضه باشد به شعبه تأمین اجتماعی محل بیمه پردازی مراجعه وبا ارائه مدارک لازم  و مستندات درمانی مربوطه درخواست شرکت در کمیسیون پزشکی را ارائه نماید.

شعبه تأمین اجتماعی ضمن احراز هویت وبررسی وضعیت بیمه پردازی بیمه شده از لحاظ نوع بیمه ، مدت سابقه پرداخت حق بیمه ، نرخ حق بیمه ، سوابق شرکت در کمیسیونهای پزشکی و در صورت احراز شرایط قانونی، مکاتبات مورد نیاز با پزشک معالج و مراکز درمانی مربوطه صورت گرفته و در نهایت پس از تکمیل مدارک ، بیمه شده توسط شعبه به کمیسیون پزشکی معرفی می­گردد.  

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۰:۴۵ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

ازکارافتادگی در قانون تأمین اجتماعی

ازکارافتادگی یکی از تعهدات پیش بینی شده در قانون تأمین اجتماعی (بند ”د” ماده 3 ) است که با توجه به تنوع شرایط قانونی از نظر علت ازکارافتادگی (بیماری- حوادث ) و همچنین از نظر درصد ازکارافتادگی (کلی ، جزیی، غرامت نقص عضو ) دارای پیچیدگی خاصی است وکوچکترین غفلت در این زمینه ممکن است، موجب تضییع حقوق افراد و یا ایجاد حقوق غیر واقعی شود.

تعاریف ازکارافتادگی در قانون تأمین اجتماعی

     1- تعریف ازکارافتادگی کلی
     طبق بند 13 ماده 2 قانون : ” ازکارافتادگی کلی عبارت است از کاهش قدرت کار فرد بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از 3/1  از درآمد قبلی خود را به دست آورد . ”


     2- تعریف ازکارافتادگی جزیی
     طبق بند 14 ماده 2 قانون : ”عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال بکار سابق یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.”


     3- تعریف غرامت مقطوع نقص عضو
     طبق بند 17 ماده 2 قانون : ” غرامت مقطوع نقص عضو مبلغی است که بطور یکجا برای جبران نقص عضو یا جبران تقلیل درآمد بیمه شده به شخص او داده می شود.”

 

عوامل ایجاد ازکارافتادگی

     ازکارافتادگی ممکن است، بر اثر بیماریها (عادی یا حرفه ای ) و یا حوادث (حوادث ناشی ازکار یا غیر ناشی از کار ) ایجاد شود.


     1- بیماری
     طبق بند 7 ماده 2 قانون : ”‌بیماری وضع غیر عادی جسمی یا روحی است که انجام خدمات درمانی را ایجاب می کند یا موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار می شود یا این که موجب هر دو در آن واحد می شود.”
     به عبارت دیگر، بیماری اگر غیر قابل علاج تشخیص داده شود ممکن است موجب کاهش کار فرد بیمه‌شده و در نتیجه سبب ازکارافتادگی وی گردد .


     2- حادثه
     طبق بند 8 ماده 2 قانون : ” حادثه از لحاظ این قانون اتفاقی است ، پیش بینی نشده که تحت تأثیر عامل یا عوامل خارجی در اثر عمل یا اتفاق ناگهانی رخ می دهد و موجب صدمه بر جسم یا روان فرد بیمه شده می گردد . ”
     حادثه طبق ماده 59 قانون بر دو نوع تقسیم شده است : 1- حادثه ناشی ازکار  2- حادثه غیر ناشی از کار
     در مورد بیماری حرفه ای و حوادث ناشی از کار طبق ماده 71 قانون تأمین اجتماعی، مدت پرداخت حق بیمه ملاک عمل نمی باشد.


حوادث ناشی از کار
در گروه حوادث ناشی از کار حمایتها عبارتند از :

      - مستمری ازکارافتادگی کلی ناشی از کار ـــ مواد قانونی 60 ، 70 ، 71  ، 72 و تبصره‌های یک و دو آن
      - مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار ـــ مواد قانونی 60 ، 70 ، 72  و 73
      - غرامت مقطوع نقص عضو  ـــ مواد قانونی 60 ، 70 ، 72 و 74

در گروه حوادث ناشی از کار طبق مواد قانونی ، در صورت تشخیص حادثه ناشی از کار توسط بازرس واحد اجرایی بیمه شده بدون در نظر گرفتن میزان سابقه پرداخت حق بیمه، استحقاق دریافت مستمری و یا غرامت نقص را خواهد داشت لذا تشخیص و احراز ناشی از کار بودن حادثه بسیار حائز اهمیت است .

نکته ها :
الف – با توجه به ماده 72 قانون در محاسبه مستمریها از کارافتادگی فقط تا 30 سال سابقه پرداخت حق‌بیمه قابل احتساب بوده و مازاد آن در عملیات لحاظ نخواهد شد .
ب – در خصوص برقراری مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی ازکار، سوابق بعد از تاریخ تحقق ازکارافتادگی (تاریخ برقراری) ‌در تعیین میزان مستمری لحاظ نخواهد شد .
ج – در تعیین مبلغ مستمری، میزان مستمری ازکارافتادگی کلی استحقاقی ملاک عمل می باشد .

مبلغ مستمری جزیی = درصد ازکارافتادگی × مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی

د – مستمری جزیی از شمول ماده 111 قانون خارج می باشد .
هـ - ادامه اشتغال بکار بیمه شده دریافت کننده مستمری ازکارافتادگی جزیی ، مانع پرداخت مستمری نیست .
و – در پرداخت مستمری جزیی رعایت ماده 94 قانون بجز در موارد کمک ازدواج و عائله مندی و بیمه بیکاری الزامی است .
ز – مستمری ازکارافتادگی جزیی در صورت فوت مستمری بگیر واجد شرایط (شاغل بیمه پرداز ) یا بازنشستگی یا ازکارافتادگی کلی قطع و میزان آن به عنوان قسمتی از دستمزد در محاسبه مستمری جدید منظور ملاک عمل قرار خواهد گرفت .
ح – پرداخت مستمری ازکارافتادگی جزئی ناشی از کار آن عده از بیمه‌شدگان که پس از شمول مقررات سایر سازمانهای بیمه و بازنشستگی بر آنها، سوابق بیمه ای خود را نیز از سازمان تأمین اجتماعی به سازمان دیگر منتقل می نمایند از تاریخ انتقال سابقه (تاریخ صدور چک توسط شعبه)، به علت حذف سابقه در سازمان تامین اجتماعی، قطع می گردد.

نکته مهم :
در ماده 93 قانون ، تجدید نظر در میزان غرامت نقص مقطوع پیش بینی نشده است بنابراین به دنبال وقوع حادثه و اعلام نظر کمیسیون مبنی بر درصد ازکارافتادگی بین 10 تا 33 درصد غرامت مذکور فقط برای یکبار قابل پرداخت بوده و قانوناً امکان تجدید نظر در میزان آن میسر نمی باشد .

مبلغ غرامت نقص مقطوع = 36 × درصد ازکارافتادگی ×مستمری استحقاقی ازکارافتادگی کلی

ماده 66 قانون :
گروه حوادث ناشی از کار شامل کمک های بلند مدت و غرامت نقص مقطوع بوده که تعهدات سنگین مالی را بدنبال دارد و حسب مقررات ماده 66 اگر چنانچه در وقوع حادثه ناشی از کار قصور کارفرما و رعایت نکردن مقررات حفاظتی ثابت شود، سازمان قانوناً مکلف به ارائه حمایت بوده و خسارت وارده را مطابق مقررات از کارفرما وصول خواهد کرد. لذا ضروری است واحدها جهت شناخت مقصر حادثه اقدام و در صورت شمول ماده 66 مراتب را در متن حکم صادره لحاظ و مطابق با ضوابط و مقررات جاری خسارات وارده را از کارفرما وصول نمایند .

حوادث غیر ناشی از کار و بیماری عادی
ماده 70 قانون :

بیمه شدگانی که طبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده می شوند، پس از انجام خدمات توانبخشی و اعلام نتیجه یا اشتغال چنانچه براساس نظر کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده 91 این قانون توانایی خود را به طور کل یا قسمتی را از دست داده باشند، به ترتیب زیر با آنها رفتار خواهد شد :‌
الف – هر گاه درجه کاهش قدرت کار بیمه شده 66 درصد و بیشتر باشد از کارافتادگی کلی شناخته می‌شود .
ب– چنانچه میزان کاهش قدرت کار بیمه شده بین 33 تا 66 درصد و به علت حادثه ناشی از کار باشد ازکارافتاده جزیی شناخته می شود.
ج – اگر درجه کاهش قدرت بیمه شده بین 10 تا 33 درصد بوده و موجب آن حادثه ناشی از کار باشد، استحقاق دریافت غرامت نقص مقطوع را خواهد داشت .

ماده 75 قانون :
بیمه شده‌ای که طی مدت ده سال قبل از وقوع حادثه غیر ناشی از کار، یا ابتلا به بیماری حداقل حق بیمه یکسال کار را که متضمن حق بیمه نود روز کار ظرف یکسال قبل از وقوع حادثه یا بیماری منجر به ازکارافتادگی باشد را پرداخت نموده است، در صورت ازکارافتادگی کلی حق استفاده از مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار را خواهد داشت.
نکته: در برقراری مستمری ازکارافتادگی کلی غیر ناشی از کار تعیین و تشخیص تاریخ شروع بیماری یا وقوع حادثه حائز اهمیت است چرا که  این تاریخ:

  • مبنای احراز شرایط ماده 75 قانون به منظور تشخیص استحقاق یا عدم استحقاق قرار می گیرد.
  • مبنای استخراج ریز دستمزد و محاسبه میزان مستمری قرار می گیرد .

در همین راستا دستور اداری شماره 69471/5000 مورخ10/8/84 با عنوان ” شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” صادر شده است. این دستور اداری در رابطه با مفهوم ” ابتلا به بیماری ” و ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” که در متن ماده 75 آمده اشاره نموده به اینکه:
با توجه به صدر و ذیل ماده 75 و تبصره 2 ماده 72 که بیماری را مقید به صفت ” منجر به ازکارافتادگی” نموده و با توجه به بند 7 ماده 2 قانون ، سه حالت قابل تصور است:


حالت اول : حالتی که خدمات درمانی را ایجاب نماید بدون آن که بیمه شده نیازمند استراحت باشد (درمان بدون استراحت )
حالت دوم : مرحله ای که موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود بدون آن که بیمه شده نیازمند استفاده از خدمات درمانی باشد (استراحت پزشکی )‌
حالت سوم : ‌وضعیتی که خدمات درمانی را ایجاب و ضمناً موجب عدم توانایی موقت اشتغال به کار شود. (استراحت توام با درمان )


و نیز با عنایت  به ماده 90 قانون،  اعلام می شود:
مفهوم ” ابتلا به بیماری” ، ” بیماری منجر به ازکارافتادگی ” و ”شروع بیماری منجر به ازکارافتادگی ” ناظر بر حالت و مرحله ای واحد از بیماری است که بر اثر تشدید بیماری ، علائم و آثار عدم توانایی اشتغال به کار ظاهر و در یک دوره زمانی (بر حسب مورد کوتاه یا بلند مدت ) بیمه شده را به سوی ناتوانایی دائمی (ازکارافتادگی کلی ) سوق می دهد. ............... به عبارت دیگر زمان پیدایش شدت بیماری و آغاز ناتوانایی اشتغال به کار بیمه شده است که به صورت نیاز به استراحت یا استراحت توأم با درمان ظاهر و تداوم آن به زایل شدن قدرت کار بیمه شده و ازکارافتادگی کلی منجر می شود.

” مرجع تشخیص ازکارافتادگی ”

طبق ماده 70 قانون تأمین اجتماعی ، مرجع تشخیص ازکارافتادگی کمیسیون های پزشکی مذکور در ماده 91 قانون می باشند، بدین معنی که پزشک معالج پس از انجام خدمات توانبخشی و درمان چنانچه فرد بیمه‌شده را غیر قابل علاج تشخیص دهد، این امر را گواهی می‌نماید و سپس کمیسیون‌های پزشکی بر اساس آن اعلام نظر و اقدام به صدور رأی می نمایند .
در ماده 91 قانون تأمین اجتماعی جایگاه کمیسیون های پزشکی مشخص و مقرر شده است:‌
” برای تعیین میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه شدگان و افراد خانواده آنها کمیسیون های بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهد شد ، ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان ازکارافتادگی طبق آیین نامه‌ای خواهد بود که به پیشنهاد سازمان و تصویب شورای‌عالی رسیده است . ”
آخرین آیین نامه در تاریخ 6/3/66 به تصویب شورای‌عالی تأمین اجتماعی رسیده که در تاریخ 19/5/71 اصلاحاتی به آن وارد شده است . این آیین نامه که مشتمل بر 12 ماده و 7 تبصره می باشد، در یکصد و هشتاد و ششمین جلسه شورای عالی مورخ 6/3/66 تصویب و به مرحله اجرا درآمده است .

  • طبق ماده یک آیین نامه اجرایی مذکور تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر به عهده سازمان تأمین اجتماعی خواهد بود .
  • بر حسب فراهم بودن امکانات در یکی از واحدهای سازمان و یا یکی از مراکز درمانی بنا به تشخیص سازمان، این کمیسیونها طبق ماده 2 این آیین نامه باید تشکیل گردند .
  • چنانچه امکان تشکیل کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر با توجه به شرایط مندرج در این آیین نامه فراهم نباشد، لازم است سازمان فرد بیمه شده را به یکی از نزدیکترین کمیسیون های متشکله در سایر شهرستانها معرفی نماید . (ماده 3 )

کمیسیون پزشکی بدوی ” موضوع ماده 4 آیین نامه ”
کمیسیون های پزشکی بدوی با حضور افراد زیر تشکیل می شود:
الف – یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون به پیشنهاد مدیر درمان و تصویب معاونت درمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی پزشکی .
ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی .
ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی .
د – مشاور با پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان
هـ  - منشی با ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تهیه و تنظیم و تایپ صورتجلسه ها را عهده دار خواهد بود .

تبصره یک الحاقی :‌
بررسی پرونده های بیمه شدگان  و اظهار نظر درباره نوع کار ، محل کار ، ساعت کار و تعیین درصد ازکارافتادگی ، ادامه درمان و ادامه کار از وظایف کمیسیون های بدوی می باشد .

تبصره دو الحاقی :
دعوت از پزشک متخصص طب کار به منظور مشاوره بدون حق رأی کمیسیون های بدوی و تجدید نظر بلامانع بوده و در شهرستان هایی که پزشک متخصص طب کار وجود نداشته باشد ، دعوت از کارشناس بهداشت حرفه ای جهت مشاوره مجاز می باشد .

کمیسیون های تجدید نظر ” موضوع ماده 5 آیین نامه ”
کمیسیون های تجدید نظر با حضور افراد زیر تشکیل می شود:
الف – یک نفر پزشک متخصص جراحی عمومی به پیشنهاد معاونت درمان و تصویب مدیر عامل سازمان با ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی پزشکی به عنوان عضو و رئیس کمیسیون .
ب – یک نفر پزشک متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های فنی و پزشکی
ج – یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به پیشنهاد مدیر درمان و ابلاغ دفتر تشکیل کمیسیون های پزشکی
د – مشاور به پیشنهاد اداره کل تأمین اجتماعی استان و ابلاغ معاونت درمان
هـ - منشی به ابلاغ مدیر درمان که وظیفه تایپ ، تهیه و تنظیم صورتجلسه ها را عهده دار خواهد بود .

تبصره یک الحاقی :
بررسی و اظهار نظر نهایی درباره تمامی آرای صادره کمیسیون های پزشکی بدوی که مورد اعتراض سازمان یا بیمه شده قرار گیرد از وظایف کمیسیون های پزشکی تجدید نظر می باشد و نحوه اعتراض سازمان مشابه نحوه اعتراض بیمه شده موضوع ماده 9 خواهد بود .
تبصره :
اعتراض بیمه شده همراه با مدارک لازم از شعبه مربوطه به کمیسیون تجدید نظر ارسال و کمیسیون مزبور با توجه به مفاد ماده 8 آیین نامه اقدام به صدور رأی می نماید .

نکات لازم :

  1. در صورت اعتراض به موقع، رأی کمیسیون بدوی به حالت تعلیق درآمده و به هیچ وجه نمی‌تواند ملاک اقدامات قانونی قرار گیرد.
  2. طبق مقررات روز ابلاغ و روز اقدام جزو مهلت یک ماهه محسوب نمی‌شود.

ماده 6 آیین نامه اجرایی کمیسیون های پزشکی :
پرونده پزشکی بیمه شده که شامل تمامی مدارک کلینیکی و پارا کلینیکی، اظهار نظر پزشکان معالج، شرح و سابقه بیماری با قید تاریخ شروع و تشخیص فعلی بیماری و خلاصه درمان های انجام شده با ذکر نتیجه طی مدت درمان و اظهار نظر نهایی درباره بیماری می باشد، با انعکاس علت ارجاع پرونده به کمیسیون بدوی توسط دبیر کمیسیون در دستور کار قرار می گیرد.
دبیر کمیسیون پزشکی مشخصات پرونده، مدارک دریافتی را در سیستم ثبت و تاریخ تشکیل کمیسیون پزشکی را تعیین و به ذی نفع اعلام می نماید. (ماده 7 ) و بیمه‌شده باید در تاریخ تشکیل کمیسیون تمامی مدارک درمانی اعم از نسخ دارویی، عکس و نوار و آزمایش هایش را به همراه داشته باشد.
مطابق ماده 8 این آیین نامه کمیسیون پزشکی بدوی با توجه به مدارک مذکور ( موضوع ماده 6 ) و اقداماتی که لزوماً بر اساس ضوابط قانونی به عمل می آورد، مبادرت به صدور رأی می نماید .
تبصره 8 :
آراء کمیسیون های پزشکی بدوی حسب ماده 9 آیین نامه اجرایی توسط کمیسیون مربوط به بیمه شده حاضر در جلسه ابلاغ و در صورتی که بیمه شده به رأی صادره معترض باشد، می تواند حداکثر طی مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ ، اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی مربوطه تسلیم و در صورت عدم حضور بیمه شده در کمیسیون، واحد تأمین اجتماعی مربوطه موظف است، مراتب را رأساً به بیمه شده ابلاغ نماید .
ماده 10 آیین نامه :
کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر با حضور تمامی اعضا تشکیل و آراء کمیسیون های بدوی و تجدید نظر به اتفاق آراء معتبر خواهد بود .
مطابق ماده 11 آیین نامه :
آراء صادره از طرف کمیسیون های پزشکی بدوی در صورتی که از طرف بیمه شده طی مدت مقرر در این آیین نامه مورد اعتراض قرار نگیرد، ضمناً آراء کمیسیون های پزشکی تجدید نظر قطعی و لازم الاجراست .
حسب تبصره ماده 11 :
آراء کمیسیون های پزشکی می باید قابل انطباق با موازین قانونی، صریح و فاقد هر گونه ابهام باشد و به منظور جلوگیری از سرگردانی بیمه شدگان حتی‌المقدور از توجیه تغییر شغل در آراء صادره توسط کمیسیون های پزشکی خودداری شود .
بر اساس ماده 12 این آیین نامه نیز :
به شرکت کنندگان در کمیسیون های پزشکی حق حضوری برابر ضوابطی که به تصویب هیأت مدیره سازمان می رسد پرداخت خواهد گردید .

 

روش ارجاع پرونده به کمیسیون پزشکی

  • امور مربوط به ارجاع پرونده به کمیسیون های پزشکی، توسط مسئول یا متصدی کمیسیون های پزشکی که تحت نظر مسئول فنی درشعبه انجام وظیفه می نماید، صورت می پذیرد .
  • مسئول یا متصدی کمیسیون های پزشکی پس از دریافت اظهار نظر پزشک معالج مبنی بر ازکارافتادگی بیمه شده یا افراد تحت تکفل وی اطلاعات مربوطه را از پرونده فنی استخراج و سپس فرمها را در اختیار ذی نفع جهت تکمیل قسمت اطلاعات پزشکی توسط پزشک معالج قرار می دهد تا پس از تکمیل به شعبه برگرداند .
  • بعد از تایید استحقاق، مسئول کمیسیون های پزشکی شعبه خلاصه ای از پرونده راجع به بیماری ، فرم های تعیین میزان ازکارافتادگی بیمه شده و مدارک مورد لزوم کمیسیون را به محل تشکیل کمیسیون پزشکی ارسال می نماید .
  • • بیمه شده برای آگاهی از تاریخ به محل تشکیل کمیسیون راهنمایی می شود و در صورتی که محل تشکیل کمیسیون شهرستان دیگری باشد، هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز ) در شهرستان محل تشکیل کمیسیون پرداخت می شود.
  • • در صورت اعزام بیمه شده به شهرستان دیگر هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه (در صورت نیاز به داشتن همراه) با رعایت مقررات عام تأمین اجتماعی از محل سهم درمان پرداخت خواهد شد.

نظریه کمیسیون پزشکی ملاک اقدامات قانونی واحدها در برقراری انواع مستمریها است، بنابراین در این زمینه می باید مراقبت و دقت کافی مبذول تا رأی مطابق قانون و مفاد آیین نامه و مقررات صادر گردد .
با توجه به اهمیت رأی کمیسیون و جایگاه ویژه آن موارد زیر پیرامون نحوه تنظیم و انشای متن و صدور رأی بیان می شود .

ویژگی های آراء قابل قبول

1- ازکارافتادگی کلی به سبب عوارض کبر سن و کهولت که امری طبیعی و قابل پیش بینی بوده و با تعریف بیماری مغایر می باشد فاقد وجهه قانونی است و آرایی که بر این مبنا صادر می شوند، قابل اجرا نخواهد بود .
2- عوارض و عنوان بیماری اعلام و متن رأی با مفهوم روشن و به فارسی در جدول نظریه کمیسیون انشا شده باشد .
3- مفهوم رأی صادره در مورد ازکارافتادگی صریح بوده و ازکاربرد مبادرت (در حال حاضر ، فعلاً ، حدوداً و .... ) که قطعیت رأی را مورد تردید قرار می دهد خودداری شده باشد .
4- بیمه شده ای که به علت عوارض حادثه ناشی از کار جهت تعیین درصد به منظور برخورداری از غرامت نقص مقطوع و ازکارافتادگی به کمیسیون معرفی می شود در رأی صادره مراتب زیر لحاظ شود.

    1-4 برآورد میزان ازکارافتادگی عضو (اعضا) حادثه دیده مطابق جدول ازکارافتادگی
    2-4 اعلام ارتباط ازکارافتادگی با حادثه موصوف
    3-4 عدم دخالت عوارض و عوامل غیر ناشی از کار در برآورد درجه ازکارافتادگی
5- آراء آن دسته از کمیسیون های پزشکی که پزشک معالج ، به عنوان یکی از اعضا درجلسه مربوطه شرکت نموده باشد، قابلیت اجرایی ندارد .
6- کمیسیون های پزشکی بدوی مکلفند در مورد بیماری مطروحه از جانب پزشک یا پزشکان معالج (ترتیبات مقرر در ماده 70 قانون ) بررسی و اظهار نظر نمایند و عوارضی که مطرح نبوده (با وجود ابتلا بیمه شده ) قابل ارزیابی و انعکاس در متن رأی نخواهد بود . بدیهی است در صورت انعکاس ، این گونه آراء باطل می باشند .
7- درصد میزان ازکارافتادگی به عدد و حروف در جدول مربوطه قید شده باشد .
8- آرایی که مخدوش و یا با دو خط متفاوت تحریر گردیده و قلم خوردگی و لاک گرفتگی دارد، در صورتی قابلیت و اعتبار اجرایی لازم را دارد که اعضای کمیسیون پزشکی صحت مطالب الحاقی را مجدداً تایید و تنفیذ نموده باشند .
9- آراء کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر که در تشکیل جلسه آن مفاد آیین نامه اجرایی کمیسیون‌های پزشکی (از جمله ترکیب اعضا و تخصص پزشکان ) رعایت نشده باشد از درجه اعتبار ساقط می‌‌باشد.
10- آرایی که با رعایت مقررات صادر و قطعی می شود لازم الاجراست و کمیسیون دیگری حق تغییر مفاد آن را ندارد، بدیهی است چنانچه رأی صادره اولیه فاقد هر گونه ابهام بوده و اخذ نظریه توجیهی صرفاً به منظور ایجاد زمینه جهت برقراری مستمری باشد نظریه مزبور فاقد اعتبار خواهد بود .
11- در مواردی که بیمه شده برای چندین بار دچار حادثه ناشی از کار می شود ، کمیسیون پزشکی با لحاظ نمودن عوارض منتج از تمامی حوادث و با استفاده از فرمول ازکارافتادگی درصد مربوطه را برآورد نماید .
12- اگر بیمه شده ای به سبب وقوع حادثه ناشی از کار از ناحیه اعضای مختلف دچار آسیب شده هر یک از اعضای مزبور به تنهایی قابل طرح در کمیسیون جهت تعیین درصد نبوده و در خاتمه درمان نهایی درصد واحدی به عنوان میزان ازکارافتادگی بیمه شده به دنبال وقوع حادثه که منتج از ارزیابی تمامی اعضاء آسیب دیده است با توجه به فرمول ازکارافتادگی توسط کمیسیون برآورد و اعلام می‌شود.
13- بیمه شدگانی که پس از  وقوع حادثه ناشی از کار و پایان معالجه با تأخیر زمانی برای تعیین درصد به کمیسیون پزشکی مراجعه نموده در صورت تشخیص ازکارافتادگی جزیی و نقص مقطوع ضرورت دارد در آراء صادره تاریخ تحقق ازکارافتادگی از جانب کمیسیون معین و در متن رأی قید شود .
14- در اجرای بند 2 ماده 93 قانون تعیین مدت برای ازکارافتادگی جزیی (کمتر از 5 سال) بلامانع است، بنابر این در مبحث ازکارافتادگی جزیی آراء مدت دار قابل قبول می باشد.

تاریخ برقراری

در مبحث ازکارافتادگی تاریخ برقراری که مصادف با تاریخ ازکارافتادگی است، حائز اهمیت بوده و ملاک انجام مقررات قانونی قرار می گیرد . تشخیص و اعلام ازکارافتادگی در زمره وظایف کمیسیون های بدوی و تجدید نظر است . از طرفی ماهیت کمیسیون های مزبور متفاوت و الزاماً در دو مقطع زمانی مختلف تشکیل می شود، بر اساس نوع بیماری، ازکارافتادگی و سایر عوامل ذی مدخل اقدام به صدور رأی می نمایند که مجموعه این عوامل بعضاً در شناخت تاریخ برقراری ابهاماتی ایجاد می نماید لذا ضروری است بدانیم :

1- در مواقعی که نظریه کمیسیون بدوی مستند برقراری مستمری باشد ، تاریخ برقراری، از تاریخ تشکیل آخرین کمیسیون پزشکی بدوی که منجر به صدور رأی ازکارافتادگی کلی گردیده خواهد بود .

2- آراء کمیسیون های تجدید نظر جایگزین آراء کمیسیون های بدوی می باشند، بنابراین این گونه آراء از تاریخ رأی کمیسیون بدوی قابل اجرا می باشند.

3- اگر در متن رأی کمیسیون تجدید نظر تاریخ مشخصی به عنوان تاریخ ازکارافتادگی معین و اعلام شده باشد ، تاریخ مزبور تاریخ برقراری خواهد بود.

4- اگر فاصله زمانی میان تشکیل جلسات کمیسیون های پزشکی بدوی و تجدید نظر به بیش از دو ماه برسد، در این صورت تاریخ ازکارافتادگی (تاریخ برقراری ) از کمیسیون تجدید نظر استعلام گردد .

تاریخ پرداخت مستمری عموماً با تاریخ برقراری انطباق دارد و لیکن تأثیر کمیسیون های بدوی و تجدید نظر در نحوه تعیین تاریخ برقراری باعث ایجاد تغییرات در پرداخت مستمری می شود که عبارت است از :

  • اگر فاصله میان تاریخ برقراری و پرداخت به بیش از دو ماه برسد و بیمه شده پس از تشخیص و اعلام ازکارافتادگی همچنان شاغل باشد ، با اعلام ترک کار و قبل از پرداخت مستمری پایدار بودن موضوع ازکارافتادگی کلی می باید از کمیسیون استعلام و سپس مستمری پرداخت شود.
  • تاریخ برقراری مستمری ازکارافتاده جزیی

تشخیص و تعیین تاریخ برقراری (تاریخ تحقق ازکارافتادگی جزیی ) با صرف نظر از نوع کمیسیون (بدوی و تجدیدنظر) در همه حال از تاریخ پایان معالجات و تحقق ازکارافتادگی جزیی و بر عهده کمیسیون های پزشکی ذی ربط قرار دارد که موظفند در متن رأی صادره تاریخ مزبور را معین و اعلام دارند .

تذکر :

  1. زمان تحقق ازکارافتادگی جزیی و تاریخ پایان درمان بر هم منطبق است .
  2. تمامی حالات تاریخ پرداخت مستمری جزیی از تاریخ برقراری (تاریخ تحقق ازکارافتادگی جزیی ) خواهد بود .

 

تغییرات مستمری ازکارافتادگی
 

ماده 93 قانون
پس از بررسی انواع مستمری های ازکارافتادگی امکان دارد بلحاظ ماهیت برخی بیماریها و همچنین پیشرفت علوم پزشکی که منجر به کشف و ابداع راه های جدید درمانی می شود با به کارگیری این روشها، تغییراتی در میزان ازکارافتادگی حاصل شود، به منظور اعمال این تغییرات (کاهش و یا افزایش درجه ازکارافتادگی ) در قانون تأمین اجتماعی مقررات ماده 93 پیش بینی گردیده که در زیر بیان می شود .

بخش اول – تغییرات در میزان ازکارافتادگی کلی

1- بند یک ماده 93 قانون به تغییرات میزان ازکارافتادگی کلی توجه داشته و ناظر به موارد زیر است:
    1-1 در صورت از میان رفتن شرایط ازکارافتادگی کلی و به محض اشتغال مجدد مستمری‌بگیر، مستمری ازکارافتادگی قطع می گردد لذا با حصول دو شرط:‌
    1) زائل شدن شرایط ازکارافتادگی کلی توسط کمیسیون پزشکی
    2) اشتغال مجدد مستمری بگیر
    پرداخت مستمری از تاریخ اشتغال به کار قطع و در پیامد آن پرونده مختومه خواهد بود.
    توجه: برخی مستمری‌بگیران بدون اطلاع واحدها و همچنین بدون کسب نظر کمیسیون پزشکی مبنی بر بهبودی، اشتغال به کار مجدد می یابند که در صورت وقوف، باستناد بند 16     ماده 2 قانون می باید پرداخت مستمری ازکارافتادگی کلی از تاریخ اشتغال متوقف گردد.
    در این گونه موارد حکم ازکارافتادگی کلی در مدت اشتغال به حالت تعلیق درآمده و پرداخت مستمری متوقف می شود و برقراری مجدد آن منوط به احراز شرایط زیر خواهد بود.
    - اعلام ترک کار از جانب مستمری بگیر و تایید موضوع توسط بازرسی واحد اجرایی
    - تایید ازکارافتادگی کلی اولیه ذی نفع توسط کمیسیون پزشکی
    بدیهی است پرداخت مستمری پیشین (متوقف شده) با افزودن افزایش‌های قانونی (در صورتی‌که مشمول افزایش قرار بگیرد ) از تاریخ ترک کار مجدد ادامه خواهد یافت . ضمناً کار در کارگاه های مشمول قانون مورد نظر بوده و اشتغال تلقی می شود.
    2-1- اگر درصد ازکارافتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص و تایید کمیسیون پزشکی کاهش یافته و به میزان مندرج در ماده 73 قانون باشد، مستمری ازکارافتادگی کلی لغو و تبدیل به مستمری ازکارافتادگی جزیی خواهد شد .
    3-1- در صورتی که درجه ازکارافتادگی کلی ناشی از کار به تشخیص کمیسیون پزشکی تقلیل یافته و به میزان مندرج در ماده 74 قانون باشد. مستمری ازکارافتادگی کلی مختومه و غرامت نقص عضو پرداخت خواهد شد.
    تذکر: در هر یک از بخش‌های پیش گفت (3-1 و 2-1) مبنای محاسبات تاریخ وقوع حادثه ناشی از کار است.

بخش دوم – کاهش میزان ازکارافتادگی جزیی

2- به موجب بند 2 ماده 93 مستمری ازکارافتادگی جزیی ناشی از کار موضوع ماده 73 قانون طی مدت پنج سال از تاریخ برقراری قابل بررسی مجدد است و با اعلام کاهش درجه ازکارافتادگی توسط کمیسیون پزشکی و در صورت وقوع حالات زیر در مستمری پرداختی تجدید نظر می شود.
    1-1- با کاهش درجه ازکارافتادگی جزیی به جزیی مستمری جدید ازکارافتادگی جزیی برقرار می شود .
    2-2- با کاهش درجه ازکارافتادگی جزیی به میزان 10  تا 33 درصد غرامت نقص مقطوع عضو پرداخت و پرونده مستمری جزیی مختومه خواهد شد .
    تذکر : در هر یک از حالات فوق مبنای عمل رعایت تبصره 2 ماده 72 قانون تاریخ وقوع حادثه است .
    3-2- کاستن میزان ازکارافتادگی جزیی در مدت پنج سال از تاریخ برقراری میسر و با انقضای مدت مقرر باوجود اعلام کاهش درجه توسط کمیسیون ، قانوناً مستمری جزیی قابل تجدید نظر نخواهد بود .

بخش سوم – افزایش میزان ازکارافتادگی جزیی

3- در بند 3 ماده 93 قانون مقرر گردیده ، افزایش میزان ازکارافتادگی جزیی با تایید کمیسیون پزشکی در هر برهه از زمان امکان پذیر است و حسب مورد مستمری جزیی افزایش یافته یا تبدیل به مستمری کلی ناشی از کار می گردد در این گونه موارد پذیرش افزایش درجه منحصراً در ارتباط با عوارض حادثه ناشی از کار اولیه قابل بررسی     خواهد بود و در رأی صادره تصریح و تاکید بر تغییر و افزایش میزان ازکارافتادگی به دنبال وقوع حادثه و بدون تأثیر عوامل جانبی (بیماری – کهولت ) در ازدیاد درجه الزامی است .
    1-2- بند 3 ماده 93 قانون ناظر به موارد زیر است :‌
    1-1-3 – افزایش درجه ازکارافتادگی جزیی به جزیی جدید
    2-1-3- افزایش درجه ازکارافتادگی جزیی به کلی

 

نکات مهم

  • ارائه نظریه پزشک معالج از جانب بیمه شده جهت اجرای ماده قانونی مبنای عمل واحدها خواهد بود .
  • اعمال افزایش درجه ازکارافتادگی جزیی در صورت تشخیص کمیسیون پزشکی فاقد محدودیت زمانی خواهد بود .
  • پیش از اجرای مفاد بند 3 ماده 93 واحدها موظفند از شمول ماده چهار قانون (تبصره یک و دو ) و عدم خروج متقاضی از نظام تأمین اجتماعی به لحاظ تغییر وضعیت استخدامی اطمینان حاصل نمایند .
  • در صورت افزایش درجه ازکارافتادگی و یا تبدیل آن به کلی برای محاسبه مستمری جدید ، مبنای اعمال تبصره 2 ماده 72 قانون ،‌ تاریخ وقوع حادثه اولیه است .

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۲۰:۴۲ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

میزان مستمری ازکارافتادگی کلی چگونه محاسبه می شود؟

 بر اساس ماده ٧٢ قانون تأمین اجتماعی:

میزان مستمری ماهانه از کار افتادگی کلی ناشی از کار، عبارت است از یک سی ام 30/1 مزد یا حقوق متوسط بیمه شده ضرب در سنوات پرداخت حق بیمه مشروط بر اینکه این مبلغ از پنجاه درصد مزد یا حقوق متوسط ماهانه او کمتر و از 100 درصد آن بیشتر نباشد.

* درمورد بیمه شدگانی که دارای همسر بوده یا فرزند ، پدر یا مادر تحت تکفل داشته باشند و مستمری استحقاقی آنها از 60 درصد مزد یا حقوق متوسط آنها کمتر باشد، علاوه بر آن معادل 10 درصد مستمری استحقاقی به عنوان کمک مشروط بر آنکه جمع مستمری و کمک از ٦٠ درصد تجاوز نکند، پرداخت خواهد شد.

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۱۵:۴۱ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر

آیا قرارداد کار پاره وقت می تواند بیمه نداشته باشه و معتبر است ؟

بر اساس ماده ۱۴۸ قانون کار افراد به تناسب کارکرد می بایست نزد سازمان تامین اجتماعی بیمه شوند. فلذا قرارداد پاره وقت بدو ارسال لیست بیمه می تواند تبعات قانونی از قبیل شکایت کارگر برای دریافت حق بیمه خویش به تناسب کارکرد را به دنبال داشته باشد.

۲۳ اسفند ۹۷ ، ۱۵:۳۴ ۰ نظر موافقین ۰ مخالفین ۰
هادی کاویان مهر