هو نعم المولی و نعم الوکیل
به نام خدا صورت اموال آقای/ خانم ......
ریاست محترم شعبه .... دادگاه عمومی حقوقی/ کیفری .....
باسلام؛
احتراماً- درخصوص اجرائیه صادره/ پرونده اجرائی به شماره بایگانی ...... مورخه ..... علیه اینجانب .... فرزند ....، بدینوسیله حسب مفاد ماده 8 قانون نحوه محکومیت های مالی، لیست کیله اموال و دارائی‌های خود را ذیلاً اعلام میدارم:
1- اثاث البیت- که اقلام درشت آن شامل؛ یکدستگاه تلویزیون LG و میز آن - یکدستگاه یخچال الکتروکوکس - گاز چهارشعله - یکدستگاه کامپیوتر قدیمی- یکدستگاه ویدئو مارشال قدیمی- سه تخته فرش و قالیچه ماشینی .... و مابقی خرده ریز ضروری منزل است. قیمت کلی آن بالغ بر ....... نخواهد شد.
2- یک خط تلفن .... به شماره ..... و یک دستگاه گوشی موبایل..... قیمت آن ...... تومان
3- درآمد ماهیانه حدود ............ هزار تومان که ............... کار میکنم.
4- هیچ گونه حساب بانکی فعال خاصی ندارم. (اگر دارید قید فرمائید.)
یارانه ماهیانه من نیز به حساب شماره ............ بانک .............. واریز میگردد.
5- به جز پول جیبی، وجه نقد قابل توجهی ندارم. (اگر دارید قید فرمائید.)
6- هیچ مالی و یا طلبی نزد اشخاص ثالث ندارم. (اگر دارید قید فرمائید.)
7- ظرف یک سال گذشته هیچگونه معامله و نقل و انتقالی انجام ندادم و تغییری در اموالم ایجاد نشده است. (اگر تغییری داشت قید فرمائید)
به دلیل وضعیت خاص جسمانی و بیماری (مثلاً پای راست ناشی از فلج اطفال، تنگی عروق پا و شکستگی مفصل زانو در اثر تصادف 20 سال پیش که ناچاراً از عصا استفاده مینمایم) و همچنین مشکلات مالی و کاری، دچار تنگندستی و عسرت هستم و به خاطر شرایط مالی بد و نابسامان و با کار ماهیانه و درآمد اندک، ناچاراً در معیت پدر و مادر پیر خود زندگی میکنم و به لحاظ فقدان درآمد کافی، امورات شخصی و مخارج روزمره زندگی و هزینه درمان خودم و والدینم، آنهم با مساعدت آنان به سختی تأمین می شود.
بنابراین بجز صورت لیست مرقوم، اموال دیگری ندارم تا بتوانم بوسیله آن دین مورد حکم را به آقای ......... پرداخت کنم. لذا قادر به پرداخت مبلغ ........ ریال بابت اصل محکوم به و خسارات تأخیر تأدیه (که محتملاً بیش از دو برابر مبلغ مزبورخواهد شد) بصورت یکجا نیستم.
با تقدیم احترام- ............
به متن ماده 16 قانون نحوه محکومیت های مالی 93 توجه فرمائید؛
«ماده ۱۶- هرگاه محکومٌ‌علیه در صورت اموال خود موضوع مواد (۳) و (۸) این قانون، به منظور فرار از اجرای حکم از اعلام کامل اموال خود مطابق مقررات این قانون خودداری کند یا پس از صدور حکم اعسار معلوم شود برخلاف واقع خود را معسر قلمداد کرده است دادگاه ضمن حکم به رفع اثر از حکم اعسار سابق محکومٌ‌علیه را به حبس تعزیری درجه هفت محکوم خواهد کرد.»
