(مستلزم بستری شدن در بیمارستان مازاد بر تعرفه خدمات درمانی یا بیمه تامین اجتماعی )
تاریخ صدور :………………………………….
تاریخ شروع قرارداد :…………………………………
تاریخ انقضاء قرارداد :…………………………………
شماره قرارداد : ……………………….
تعداد: حدود…………………نفر
حق بیمه سالیانه :………………………………
این قرارداد بین شرکت سهامی بیمه………………… به عنوان بیمه گر به نشانی تهران ………………….. و شرکت …………….. به نشانی تهران – خیابان ………………………………………………………… به عنوان بیمه گزار با شرایط زیر و بر اساس قانون و مقررات بیمه در ایران و آیین نامه های مصوب شورای عالی بیمه در نه ماده و دوازده تبصره و در خفت نسخه تنظیم ( هر یک از نسخ در حکم واحد می باشد ) منعقد می گردد.
ماده ۱- بیمه شدگان
بیمه شدگان عبارت است از کلیه کارکنان شاغل بیمه گزار ئ اعضاء خانواده تحت تکفل آنها شامل همسر و فرزندان مشروط بر اینکه اسامی کلیه بیمه شدگان قبلاً به بیمه گزار ارائه شده و به تائید وی رسیده باشد .
تبصره ۱- فرزندان ذکور بیمه شدگان تا سن ۱۸ سال تمام در صورت اشتغال به تحصیل تا سن ۲۵ سال فرزندان اناث تا زمان ازدواج یا اشتغال به کار تحت پوشش این بیمه می باشند .
تبصره ۲: حداقل سن مشمول بیمه برای نوزادان از بدو تولد و حداکثر سن برای هر یک بیمه شدگان ۶۰ سال بوده و تا پایان ۶۵ سالگی با دریافت ۵۰% حق بیمه و از ۶۵ سالگی تا ۷۰ سالگی تمام یا دریافت دو برابر حق بیمه می توان بیمه شده را تحت پوشش این بیمه نامه قرارداد .
ماده ۲- موضوع بیمه
۱-۲) موضوع بیمه عبارت است از جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی مستلزم بستری شدن در بیمارستان ، هزینه های زایمان (اعم از طبیعی و سزارین ) و هزینه های پاراکیلینیکی بر طبق شرایط این قرارداد .
۲-۲) هزینه های انتقال بیمار به علت موارد اورژانس جهت درمان از کلیه شهرستانها به تهران یا سایر مراکز استانها توسط آمبولانس با تشخیص پزشک معالج و به شرط بستری در بیمارستان مقصد مشمول این قرارداد می باشد .
ماده ۳- وظایف بیمه گزار
۱-۳) بیمه گزار موظف است هنگام عقد قرارداد فهرست اسامی بیمه شدگان (تمامی کارکنان ) و تعداد افراد تحت تکفل ایشان را بر طبق ماده یک برای بیمه گزار ارسال و متعاقباً ظرف مدت ۳۰ روز مشخصات بیمه شدگان و افراد تحت تکفل را شامل نام و نام خانوادگی ، تاریخ تولد ، شماره شناسنامه ، نسبت خانوادگی ، به طور خوانا و بدون قلم خوردگی جهت بیمه گر ارسال نماید .
۲-۳) بیمه گر موظف است در طول مدت قرارداد فهرست تغییرات افزایش ناشی از روابط استخدامی (جدید الاستخدام – انتقالی – مامور به خدمت ) و همچنین همسر و فرزندان شاغلین که بعد از شروع قرارداد تحت تکفل کارکنان قرار گرفته اند با ذکر مشخصات بر طبق ماده سوم در هر ماه به بیمه گر اعلام نماید .
تبصره ۴: کارکنان فعلی بیمه گزار و اعضاء خانواده تحت تکفل طرف مدت سی روز از شروع قرارداد می توانند نسبت به پذیرش پوشش اقدام نمایند و پس از پایان مهلت مقرر افزایش این گروه کارکنان موکول به ابتدای سال آتی قرارداد می گردد .
تبصره ۵ : تاریخ موثر برای حذف بیمه شده و تاریخ موثر جهت شروع پوشش ( به استثناء نوزادان که لحظه تولد دارای پوشش می باشند ) اولین روز سررسید ماه بعد از وصول تقاضای کتبی امور اداری بیمه گزار خواهد بود .
۳-۳) حق بیمه سالیانه هر یک از بیمه شدگان (کارکنان شاغل ) و هر یک از افراد تحت تکفل آنان مبلغ ……………… ریال بابت جبران هزینه های بیمارستانی ، زایمان و پاراکیلینیکی می باشد .
۴-۳)بیمه گزار متعهد است حق بیمه سالیانه قرارداد را در چهار قسط سه ماهه به بیمه گر پرداخت نماید . بدین ترتیب که قسط اول را در شروع قرارداد و اقساط بعدی را به فاصله سه ماه به سه ماه در تاریخهای / / و / / و به بیمه گر پرداخت نماید .
۵-۳) حق بیمه هر یک از بیمه شدگان در همان ماه و حداکثر ظرف مدت ۱۵ روز می بایستی در وجه بیمه گر پرداخت گردد در غیر این صورت تعهدات بیمه گر از تاریخ سررسید حق بیمه پرداخت نشده به حالت تعلیق درآمده و هزینه معالجات در زمان تعلیق غیر قابل پرداخت می باشد تعهدات بیمه گر از زمان پرداخت حق بیمه شروع و قرارداد از حالت تعلیق خارج می گردد .
تبصره ۶: به منظور اعتبار قرارداد بیمه گزار می بایستی اولین قسط حق بیمه را پس از امضاء قرارداد در وجه بیمه گر پرداخت نماید .
۶-۳) حق بیمه های برگشتی متعلق به تغییرات قرارداد در پایان سال بیمه ای به طور یک جا محاسبه و به بیمه گزار مسترد می گردد .
۷-۳) حق بیمه های کمتر از یک ماه (کسر ماه ) یک ماه محاسبه خواهد شد.
ماده ۴ – تعهدات بیمه گر
بیمه گر متعهد است در ازاء پرداخت حق بیمه و انجام سایر تعهدات از طرف بیمه گزار هزینه های بیمارستانی شامل: اعمال جراحی و سایر هزینه های پزشکی هر یک از بیمه شدگان و افراد تحت تکفل آنان را در طول یک سال قرارداد به شرح زیر پرداخت نماید
۱-۴)پرداخت کلیه هزینه های بیمارستانی و اعمال جراحی ملزم به بستری شدن در بیمارستان تا سقف ……………… ریال برای هر نفر در طول یک سال .
۲-۴) تامین هزینه های پاراکیلینیکی شامل ام . آر . آی ، لاپاراسکوپی ، انواع اسکن و سیتی اسکن ، انواع سونوگرافی ، ماموگرافی ، آنژیوگرافی ، آندوسکوپی ، رادیوتراپی ، سنگ شکن کلیه که با تائید پزشک معتمد بیمه گر پرداخت خواهد شد حداکثر تا سقف ………………. ریال جهت هر واحد خانوار در طول یک سال قرارداد .
۳-۴) تامین مخارج زایمان اعم از طبیعی و سزارین تا سقف دو میلیون ریال ۰۰۰/۰۰۰/۲ ریال .
۴-۴) هزینه های پزشکی ناشی از عملکرد مهمات جنگی عمل نکرده ( در مناطقی که در زمان جنگ تحمیلی به عنوان مناطق جنگی شناخته شده اند ) در زمان صلح و با توجه به میزان تعهدات مندرج در این قرارداد مشمول بیمه می باشند .
۵-۴) بیمه گر متعهد است ظرف مدت ۱۵ روز از تاریخ دریافت اسناد مثبته که بتواند به وسیله آنها میزان غرامت وارده و حدود تعهدات خود را تشخیص دهد نسبت به تسویه غرامت اقدام نماید .
تبصره ۸ : در صورتی که حق العمل جراحی در صورت حساب اصلی بیمارستان قید نشده باشد حداکثر تعهد شرکت ضوابط بیمارستانی است که عمل جراحی در آن انجام پذیرفته است .
تبصره ۹: اسناد مثبته عبارت است از اصل صورت حساب هزینه های پزشکی (در موارد پرداخت مستقیم )و یا فتو کپی هزینه های پزشکی که به تائید سازمان خدمات درمانی یا تامین اجتماعی رسیده باشد و به انضمام فتوکپی چک مربوطه و همچنین فتوکپی شناسنامه بیمه شده .
تبصره ۱۰: مدارک پزشکی می بایستی منضم به نامه ای با امضاء مسئول معرفی شده از جانب بیمه گزار باشد .
تبصره ۱۱: در صورتیکه امکان تائید کپی اسناد توسط سازمان خدمات درمانی یا تامین اجتماعی میسر نبوده ، اصل و فتوکپی اسناد به بیمه گر ارائه خواهد شد و بیمه گر پس از مطابقت اصل و فتوکپی ، اصل اسناد را ارائه به سازمان های مذکور به نماینده بیمه گزار مسترد می نماید .
۶-۴) پرداخت هزینه انتقال بیماران در موارد اورژانس بر اساس بند ۲ماده ۲ این قرارداد حداکثر تا ۱۰% سقف قابل پرداخت در بند ۱-۴ می باشد .
ماده ۵- تعریف اصل حسن نیت
بیمه گزار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش بیمه گر کلیه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار بیمه گر قرار دهند .
تبصره ۱۲ : چنانچه معلوم شود هر یک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده باشد قرارداد بیمه نسبت به وی باطل است.
ماده ۶-دوران انتظار
دوره انتظار صرفاً برای هزینه های زایمان به مدت ۹ ماه از تاریخ شروع پوشش بیمه برای هر یک از بیمه شدگان می باشد و بیمه گر تعهدی نسبت به پرداخت هزینه زایمانی در طول ۹ ماه اول پوشش بیمه ای رخ داده است نخواهد داشت
ماده ۷- بیمه گر متعهد است نسبت به پوشش کلیه کارکنان فعلی شرکت …………….. و اعضاء خانواده تحت تکفل آنان ظرف مدت سی روز از شروع قرارداد اقدام نماید و پس از پایان مهلت مقرر ، پوشش کارکنان و اعضا، خانواده آنان که از قلم افتاده است موکول به ابتدای سال آتی قرارداد می گردد .
۲-۷) در صورت فوت هر یک از کارکنان شاغل بیمه شده مفاد این قرارداد برای اعضاء خانواده متوفی به شرط پرداخت حق بیمه متعلقه تا پایان قرارداد حداکثر برای مدت یک سال با حال و قوت خود باقی است .
۳-۷) در صورتی که بیمه شدگان هزینه های خود را مستقیماً از بیمه گر (بیمه ………) درخواست نماید معادل ۲۰% از کل هزینه به عنوان فرانشیز به عهده بیمه شده خواهد بود .
۴-۷) حق تحقیق در مورد چگونگی درمان و معالجات و بررسی نسخ برای بیمه گر باقی است .
۵-۷) در کلیه مواردی که در این قرارداد ذکر نشده بر طبق شرایط عمومی بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی مصوبه شورای عالی بیمه و قوانین جاری مملکت عمل خواهد شد .
۶-۷)هرگونه تغییری در شرایط این قرارداد با توافق طرفین و به وسیله صدور برگ الحاقی که جزء قرارداد می باشد انجام خواهد پذیرفت.
ماده ۸- استثنائات
هزینه های بیمارستانی و جراحی در موارد زیر از شمول تعهد بیمه خارج می باشد .
۱-۸) اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می گیرد ، مگر اینکه ناشی از حادثه واقع در زمان قرارداد باشد .
۲-۸) سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک
۳-۸) بیماری های روانی مگر اینکه ناشی از حادثه باشد .
۴-۸) ترک اعتیاد .
۵-۸) خودکشی ، قتل و جنایت .
۶-۸) حوادث طبیعی مانند سیل و زلزله و آتشفشان
۷-۸) جنگ و شورش و اغتشاش ، انقلاب و بلوا ، اعتصاب ، قیام ، آشوب ، کودتا ، و اقدامات احتیاطی مقامات انتظامی و نظامی به استثناء موارد مندرج در بند ۴ ماده چهارم .
۸-۸) فعل و انفعالات هسته ای
۹-۸)اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری و به تشخیص پزشک معالج
۱۰-۸) دندانپزشکی مگر جراحی فک ، لثه که ناشی از حادثه واقع در زمان قرارداد باشد .
۱۱-۸) هزینه زایمان فرزند سوم به بعد
۱۲-۸) از بین بردن عیوب و نواقص مادرزادی که قبل از انعقاد این قرارداد مشخص بوده و بیمه گزار از آن مطلع شده باشد .
۱۳-۸) هر نوع عمل جراحی به منظور انکسار چشم
۱۴-۸) هزینه های مربوط به تهیه لوازم آرایشی و متفرقه در بیمارستان از قبیل شیر خشک ، صابون ، شامپو ، خمیر دندان ، جوراب واریس ، شکم بند ، عینک ، سمعک .
۱۵-۸) کلیه هزینه های پزشکی مربوط به چکاب مگر بنا به ضرورت و تشخیص صریح پزشک معالج و تائید متعهد بیمه گر .
۱۶-۸) کلیه هزینه های تهیه اعضاء مصنوعی برای جبران نواقص و ناراحتی های جسمی بدنی.
ماده ۹ – مدت قرارداد
مدت این قرارداد یک سال شمسی است که از ساعت صفر بامداد روز ……………. شروع و در ساعت صفر بامداد ……… منقضی است و در صورتیکه هر یک از طرفین به مدت یک ماه از پایان قرارداد نظر خود را مبنی بر فسخ و یا تجدید در شرایط قرارداد اعلام ننماید این قرارداد خود به خود توسط الحاقیه تمدید خواهد شد .
