ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان…..
ریاست محترم شعبه …. دادگاه جزائی دو شهرستان………….
موضوع :درخواست صدور قرار آزادی مشروط
احتراماً اینجانب ………………… با کد ملی ………………………..… متهم پرونده کلاسه …………………………. که به موجب دادنامه پیوست شماره……………………..… محکوم به هشت سال حبس و جزای نقدی شده ام که در تاریخ …….پرداخت نموده ام .حال استنادا به ماده ۵۸ قانون مجازات اسلامی وباعنایت به اظهار ندامت و پشیمانی قلبی و حسن معاشرت( که به تایید مقامات محترم زندان رسیده است ) و کهولت سن و گذراندن مدت ۶ سال از دوران حبس خود که به تایید قاضی اجرای احکام رسیده است و عدم استفاده قبلی از نظام آزادی مشروط و همچنین شاکی در خارج از ایران (انگلیس) اقامت داشته مقیم ایران نیست.لذا تقاضا ی صدور قرار آزادی مشروط نسبت به الباقی مدت حبس را دارم .
