شکوائیه علیه مامورین دولتی که طبق قانون مامور دستگیری بوده و در اجرای وظیفه دستگیری مساحمه و اهمال کرده است.
ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان …………..
باسلام
احتراما به استحضار می رساند که اینجانب………………فرزند…………ساکن…………..از خانم/اقای
…………………فرزند ………….ساکن ……………شاکی هستم . زیرا نامبرده یکی از مامورین نیروی
انتظامی………..بوده طبق حکم دادگاه عمومی شعبه……….مسئول دستگیری متهم اقای …………..
بوده است که در اجرای وظیفه دستگیری مساحمه و اهمال نموده است در رابطه با مساحمه و اهمال
ایشان گواه و شهود دارم و حاضرم به دادگاه معرفی کنم لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات
کیفری متهم موصوف را طبق ماده 550 قانون مجازات اسلامی را خواستارم .
با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضا………تاریخ…….
ادرس شاکی:…………………………………….
ادرس مشتکی عنه:……………………………..