نکته : قابل توجه اینکه این شکواییه به عنوان نمونه بوده و بدیهی است تقدیم شکایت در هر پرونده ای باید با توجه به شرایط و ویژگی های آن و به طور خاص تهیه و تنظیم شود . بنابراین این شکواییه را نمی توان در موارد دیگر بدون در نظر گرفتن موارد فوق الذکر به کار برد .
شاکی : فرزند: کد ملی : متولد : شماره شناسنامه : نشانی :
متشاکی : فرزند: کد ملی : متولد : شماره شناسنامه : نشانی :
وکیل شاکی: فرزند: کد ملی : متولد : شماره شناسنامه : نشانی:
محل وقوع جرم : تاریخ وقوع جرم :
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب .................
سلام علیکم ؛
احتراما" به وکالت از آقای / خانم ............................. به استحضار می رساند :
مشتکی عنه آقای /خانم دکتر ........................ جراح و متخصص ارتوپدی پس از جراحی لگن موکله خانم ..................... به علت نداشتن مهارت کافی و دقت لازم در جا گذاشتن پروتز در لگن بیمار و خارج شدن پروتز از جای خود پس از یک ساعت از عمل جراحی و به کار نبردن تمهیدات و اقدامات پزشکی ضروری منجر به درد شدید در لگن و انتقال موکله به اتاق عمل و مجددا" تحت عمل جراحی قرار می گیرند ولی پزشک موفق به تنظیم پروتز نشده و هم اکنون موکله قادر به حرکت نمی باشد .
لذا با این وصف تقاضای تعقیب کیفری و مجازات نامبرده به اتهام قصور پزشکی مورد استدعا می باشد .
مدارک از جمله : .......................................... به پیوست تقدیم شده است .