موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن ..................................................... .................................................................... ..............
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ....................... ساکن .............................................................. .......................... .................. ............................. مورد وکالت : با ارائه مدارک مثبته و مورد نیاز و در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی مراجعه به دفاتر اسناد رسمی ، ادارات راهنمائی و رانندگی و امور حمل و نقل نیروی انتظامی و مراکز تعویض پلاک ، شهرداری ، امور اقتصادی و دارائی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط و ذیمدخل و عنداللزوم شرکت های سازنده و تولید کننده موتورسیکلت جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی مورد نیاز و اخذ مجوزات و استعلامات لازمه و تأدیه کلیه هزینه ها و مخارج قانونی و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات مورد نیاز و اتخاذ هر نوع تصمیم بجای موکل و درج آگهی در روزنامه ها و جراید و سپردن هرگونه تعهد و تصدیق امضاء ، بیمه نمودن و انعقاد هر نوع قرارداد در این خصوص بهر نحو و شرط و عنداللزوم اخذ و دریافت کلیه اسناد و مدارک اعم از سند ، دفترچه ، برگ اعلام وضعیت ، کارت و غیره اعم از اصل و المثنی ، رونوشت و تصویر مصدق و پلاک ملی و در صورت رفع تمامی معاذیر قانونی اقدام به فروش و انتقال قطعی و تعویض پلاک تمامی ششدانگ یک دستگاه موتورسیکلت از نوع ...................... سیستم مدل ........................... شماره موتور ........................ شماره بدنه / تنه ............................ بشماره نیروی انتظامی ........................... متعلق بموکل طبق سند شماره ........................ با جمیع متعلقات و لواحق و توابع آن به هر شخص ولو خود وکیل و به هر قیمت و شرط و نحو ترتیب و اسقاط کافه خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مبیع و اخذ و قبض ثمن و سپردن هر گونه تعهد و ضمانت کشف فساد و قیام و اقدام بتمامی تشریفات لازمه و همچنین مراجعه به شرکت ملی پالایش و پخش فراورده های نفتی و شرکت پست و کلیه دوائر و مقامات مربوطه آنها و دیگر مراجع و مقامات ذیصلاح و اقدام در خصوص اخذ و دریافت کارت هوشمند سوخت موتور سیکلت یاد شده و پرداخت بها و دادن رسید و انجام امور اداری و قانونی مورد نیاز در این خصوص و امضاء ذیل کلیه اوراق و اسناد و مدارک و دفاتر و نوشتجات مربوطه بنحویکه نیازی به حضور و امضای مجدد و ثانوی موکل مرقوم در هیچیک از مراحل انجام مورد وکالت نباشد . ضمناً موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل را بمدت چهل سال از خود سلب و ساقط نمود .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .
