نمونه شکایت نامه (شکواییه) تهدید به قتل

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

به استحضار حضرتعالی می­رساند :

اینجانب در مورخه ..... هنگامی که در مسیر محل کار خویش بودم، مشتکی­ عنه با عنایت به این شرح مختصر که ایشان از محل کار مشترک اخراج شده و گمان باطل بر این دارد که اینجانب باعث و بانی این امر شده ­ام، ممانعت ایجاد نموده و بواسطه چنین کدورتی با قصد انتقام­گیری و مزاحمت سد راه اینجانب شده و عالماً و عامداً بنده را مورد تعرض قرار داده و با بیان الفاظی اینجانب را تهدید به قتل نموده است.

لذا به منظور عدم تجری مجدد مشتکی­ عنه و همچنین به منظور ممانعت از وقوع حوادث فاجعه ­آمیز احتمالی در آینده، تقاضای رسیدگی و صدور دستور مبنی بر تعقیب و مجازات نامبرده به استناد ماده 669 قانون مجازات اسلامی استدعا دارم.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) از همسایه بابت سر و صدا و مزاحمت کودکان

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

اینجانب به مدت .... به واحد شماره .... به آدرس .... نقل مکان نموده ­ام که پس از گذشت مدتی کاشف بعمل آمد که واحد طبقه فوق اینجانب دارای 2 فرزند خردسال می­باشد که روزانه بالغ بر 3 ساعت باعث سلب آسایش اینجانب و خانواده بنده شده اند و این مزاحمت  به حدی رسیده است که از تحمل خارج شده است. پس از مراجعه به درب منزل ایشان و معترض شدن نسبت به این موضوع، با بی ­توجهی و عدم رعایت حقوق سایر واحدها مواجه شدم. در مورخه .... حجم مزاحمت بقدری شد که با نیروی انتظامی تماس گرفته و نسبت به این موضوع گزارش تهیه شد. حال با عنایت به گزارش نیروی انتظامی به تاریخ .... و نیز شهادت شهود اهالی محله و به استناد ماده 618 قانون مجازات اسلامی تعقیب و مجازات مشتکی عنه را استدعا دارم.

پیشاپیش از توجه حضرتعالی کمال تشکر را دارم.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) تهدید به اسید پاشی

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

 

 اینجانب ...... اعلام می دارم که در تاریخ ... مشتکی عنه با بنده طی عقد نامه به شماره ی ... عقد ازدواج دائم منعقد کرد اما متاسفانه در تاریخ ... بنده به دلیل بروز اختلاف فی ما بین بنده و همسرِ بنده، قصد تقدیم دادخواست طلاق را داشتم که همسر بنده از قصد بنده مطلع گردید و بنده را اینچنین تهدید کرد که در صورت تقدیم دادخواست طلاق بنده را مورد آزار و اذیت و حمله ی اسید پاشی قرار خواهد داد. لذا با عنایت به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ...، ... و ... می باشد و با نظر به این که فعل ارتکابی ایشان از جمله مصادیق بارز جرم تهدید به اسید پاشی می باشد با استناد به ماده ۶۶۹ قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تقاضای تعقیب و مجازات کیفری مشتکی عنه را دارم.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) تهدید به آدم ربایی

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

اینجانب در تاریخ ... قصد ازدواج با ... را داشتم و ضمن پیشنهاد ازدواج به ایشان مقرر کرده بودیم که در تاریخ ... با خانواده جهت امر خواستگاری به منزل ایشان برویم اما در تاریخ ... که بنده طبق روال معمول در ... بودم فردی نزد بنده آمده و ادعا داشت که از بستگان خانمی می باشد که بنده با وی قصد ازدواج دارم و اذعان داشت که آن خانم قرار است که همسر بنده شود و شما حق ازدواج با ایشان را نداری و بنده را اینچنین تهدید کردند که  اگر جهت خواستگاری به منزل ایشان بروی اقدام به ربودن وی خواهد کرد. بنده این مساله را با آن خانم در میان گذاشتم آن خانم نیز اذعان داشتن که مشتکی عنه را می شناسند اما قصد ازدواج با وی را ندارند. لذا با عنایت به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ... و .... و ... می باشد و نیز نظر به این که فعل ارتکابی متهم واجد وصف مجرمانه ی تهدید به آدم ربایی می باشد بنده با استناد به ماده ی ۶۶۹ قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده و با وکالت رسمی از طرف خانم.........تقاضای تعقیب و مجازات کیفری مشتکی عنه را دارم.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) جعل سند ملکی

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

اینجانب مالک قانونی ملک مسکونی به نشانی ... شماره ی ثبتی ... و مساحت ... می باشم اینجانب در تاریخ ... ملک مذکور را طی قرارداد اجاره ای به ... شماره ... به تصرف مشتکی عنه در آوردم متهم تا مدت ... ماه اجاره خود را که مبلغ ... ریال بود را در موعد پرداخت می کردند اما متاسفانه پس از  گذشت مدت ... مشتکی عنه از پرداخت  اجاره بهای خود سر باز زدند و با نشان دادن سند مالکیت جعلی مدعی شدند که ملک را از اینجانب خریده اند. لذا با عنایت به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ...، ... و ... می باشد و فعل ارتکابی ایشان که دارای وصف مجرمانه ی جعل سند می باشد با استناد به ماده ی ۶۶۸ قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تعقیب کیفری و مجازات ایشان مورد استدعا می باشد همچنین نظر به این که خسارت های وارد شده به اینجانب مبلغ ... ریال می باشد بدوا درخواست صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) تهدید به ضرب و جرح و آسیب جسمانی

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

 اینجانب دارای شغل ... در شهر ... می باشم که در تاریخ ... در محل کار خویش بر سر مساله ی ... با مشتکی عنه که ... می باشند  دچار اختلاف شدیم که متهم در آن تاریخ قصد ضرب و جرح بنده را داشت که با وساطت اطرافیان نتوانست کاری از پیش ببرد اما متاسفانه پس از گذشت مدت ... از تاریخ مذکور متهم بار ها با بنده تماس گرفتند و با بیان این جمله که در هر جایی پیدایت کنم تمام دندان هایت را در دهانت خورد کرده و جای سالم در بدنت نمی گذارم اینجانب را تهدید به ضرب و جرح نمودند همچنین در تاریخ ... که بنده در منزل نبوده ام درب منزل اینجانب آمده و اهالی خانه را تهدید کرده اند لذا با توجه به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ...، ... و ...  می باشد و عمل ارتکابی مشتکی عنه که واجد وصف مجرمانه ی تهدید به ضرب و جرح و شتم می باشد با استناد به ماده ی ۶۶۹ قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تعقیب و مجازات کیفری مشتکی عنه مورد استدعا می باشد.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) توهین و فحاشی به اعضای خانواده

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

 

به عرض می رساند اینجانب در تاریخ ... در شهر ... با مشتکی عنه به دلیل ... دچار اختلاف و مشاجره شدیم متاسفانه پس از گذشت مدت ... متهم در خیابان با خانواده ی بنده روبرو شده و با به کار گیری الفاظ رکیک و نا پسند به خانواده ی اینجانب توهین و فحاشی کرده اند لذا با توجه به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ... و ... و ... می باشد و نیز با توجه به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه که از مصادیق بارز جرم توهین و فحاشی می باشد با استناد به ماده ی ۶۰۸ قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تعقیب کیفری و مجازات ایشان مورد استدعا است.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) توهین، فحاشی، هتک حرمت و ورود به عنف به منزل شخصی

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

به عرض می رساند اینجانب در تاریخ ... در شهر ... با مشتکی عنه  .......... بود بر سر مساله ای دچار اختلاف شدیم پس از گذشت مدت ... ایشان ساعت ... روز............ به خانه ی ما مراجعه کرده و درب منزل بنده با به کار گیری الفاظ رکیک و نا پسند بنده و خانواده ام را مورد اهانت قرار دادند و با زور به حیاط منزل شخصی بنده وارد شدند و موجب آبرو ریزی میان همسایگان شدند لذا با عنایت به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل شهادت شهود و استشهاد نامه و ... می باشد و با نظر به این ‌که عمل ارتکابی مشتکی عنه از مصادیق بارز مواد  ۶۰۸ و ۶۹۴  قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده می باشد با استناد به مواد مذکور تعقیب کیفری و مجازات متهم را تقاضا دارم.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) تهدید به انتشار عکس های خصوصی

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

 با سلام و احترام به استحضار آن مقام محترم می رسانم که آقای/خانم ............... با طرح دوستی با اینجانب موجبات جلب اعتماد من به خودشان را فراهم کردند. در مدت دوستی با توجه به اعتماد خودم به ایشان تعدادی از عکس های شخصی و خانوادگی خود را در اختیار ایشان گزاشتم، همچنین در موارد مختلف خود ایشان عکسهایی از من و خودشان گرفتند. بعد از گذشت مدتی و بعد از کسب شناخت بیشتر اینجانب ارتباط خود را مشتکی عنه خاتمه دادم و از ایشان درخواست کردم که عکسهایی که از من دارند معدوم کنند. اما ایشان از این کار خوددداری می کند و تهدید کرده است تا اگر خواسته های ایشان را برخلاف میلم نپذیرم عکسهای من را در شبکه های اجتماعی و اینترنت منتشر خواهد کرد واین موضوع باعث نگرانی شدید اینجانب و خانواده ام شده است. با توجه به موارد فوق از آن مقام محترم تقاضا دارم تا ضمن رسیدگی به به موضوع تهدید علیه اینجانب دستور معدوم کردن عکس های خصوصی اینجانب توسط مشتکی عنه را نیز صادر بفرمایند.

 

نمونه شکایت نامه (شکواییه) کلاه برداری از طریق فروش و انتقال مال متعلق به غیر (خودرو)

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

اینجانب در تاریخ  ...  یک دستگاه خودرو... به شماره ی پلاک  ...  در شهر ... و در منطقه ی  ...  به مبلغ  ...  ریال از مشتکی عنه خریداری کردم که قرارداد مذکور به صورت مبایعه نامه ای به شماره ی  ...  دربنگاه معاملاتی  ...  تنظیم شد کلیه ی ثمن معامله در تاریخ تودیع گردید و اینجانب جهت تصدیق ادعای خود مبنی بر پرداخت ثمن معامله اسناد و مدارکی در دست دارم لازم به ذکر است که سند رسمی برای عقد بیع فی ما بین بنده و مشتکی عنه تنظیم نشده است. متاسفانه پس از مدت ... متوجه شدم که نام برده اقدام به انتقال مال غیر کرده و خودرو ی مذکور را به شخصی به نام ... فروخته است که مشتری جدید خودرو  را به تصرف خود در آورده است لذا با عنایت به ادله ی اینجانب که شامل ...، ... و ... می باشد و با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه دارای وصف مجرمانه ی کلاه برداری می باشد با استناد به ماده ی ۱ قانون تشدید مرتکبین اختلاس، ارتشاء و کلاه برداری درخواست تعقیب کیفری و مجازات نام برده را دارم همچنین با توجه به این که خسارت شده به اینجانب مبلغ ... ریال می باشد تقاضای صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) کلاه برداری ملکی

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

 اینجانب در تاریخ ... طی قراردادی که با سند عادی تنظیم شده بود یک دستگاه آپارتمان به پلاک ثبتی ... فرعی از ... اصلی در شهر ... منطقه ی ... را به بیع قطعی به مبلغ ... ریال در تاریخ ... از مشتکی عنه خریده ام. با عنایت به این که سند مالکیت رسمی ب نام بنده انتقال نیافته بود و کماکان به نام بایع ملک بود ایشان سند مالکیت بنده را به عنوان ... نزد ... نگه داشته و خود را مالک رقبه مذکور معرفی کرد و تلاش کرده تا ملک را به شخص دیگری بفروشد. لذا با توجه به ادله ی  اینجانب  که شامل ...، ... و ... می باشد و فعل ارتکابی ایشان که دارای وصف مجرمانه است  تقاضای تعقیب کیفری و مجازات ایشان را دارم همچنین با نظر به این که خسارت وارد شده مبلغ ... ریال می باشد بدوا صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) کلاه برداری از طریق امیدوار کردن نسبت امور غیر واقع

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

اینجانب دارای شغل ... در شهر ... به نشانی ... می باشم بنده قصد انجام ... را داشتم جهت انجام معامله ای برای یافتن بهترین گزینه مدت ... را صرف تحقیق و پرس و جو کردم در جریان تحقیقات خود با مشتکی عنه  که دارای شغل ... بود آشنا شدم ایشان ضمن ارایه نمودن اسناد و مدارکی مبنی بر سوابق کار خود اذعان داشت که می تواندکالای مورد نیاز من را تهیه کند و مبلغ ... ریال را جهت همکاری با بنده در تاریخ ... مطالبه کرد بنده نیز مبلغ مذکور را در تاریخ مقرر به حساب ایشان واریز کردم اما پس از گذشت مدت ... متوجه شدم که نامبرده بنده را به رسیدن به هدف خود که ... بود امیدوار کرده است  در حالی که تمامی اظهارات وی دروغین و اسناد و مدارک ارایه شده توسط ایشان جعلی است و بنده تحت تاثیر اظهارات و صحنه سازی ها و مانور های متقلبانه ی وی که برای هر شخصی باورپذیر بود اغفال شدم لازم به ذکر است که ایشان اشخاص دیگری را نیز همچون بنده فریب داده است لذا با عنایت به ادله ی اینجانب شامل ...، ... و ... می باشد و با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه دارای وصف مجرمانه ی کلاه برداری می باشد با استناد به ماده ی ۱ قانون تشدید مرتکبین اختلاس، ارتشا و کلاه برداری تعقیب کیفری و مجازات نام برده مورد استدعا می باشد همچنین با توجه به این که خسارت وارد شده به اینجانب مبلغ ... ریال می باشد بدوا درخواست صدور و اجرای فوری  دستور تامین خواسته را دارم.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) کلاه برداری از طریق تقلب و ادعای داشتن اختیارات واهی

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

اینجانب در تاریخ ... قصد انجام ... را داشتم که جهت انجام آن کار مدت ... به جست و جو برای پیدا کردن بهترین مرجعی که به بتواند بنده را به نحو احسن یاری نماید پرداختم در نتیجه ی تحقیقاتم در تاریخ ... در شهر ... با مشتکی عنه آشنا شدم نام برده خود را دارای شغل ..... و دارای ارتباط صمیمانه و دوستانه با ... که یکی  از بزرگترین نهاد ها در زمینه ی کار بنده بود معرفی کرد و برای تصدیق اظهارات خود از اسناد و مدارکی استفاده کرده و در نهایت به اینجانب پیشنهاد همکاری داد و نیز از بنده خواست تا در تاریخ ... مبلغ ... ریال را به حساب ایشان واریز کنم پس از وصول مبلغ مذکور به حساب ایشان، مشتکی عنه ضمن دادن رسید در قبال وجوه تعهد کردند که سریعا کار را شروع کنند اما متاسفانه ایشان پس از مدت ... ناپدید شدند و اینجانب متوجه  شدم که اظهارات نام برده دروغین بوده و ایشان جهت فریب بنده از اسناد جعلی استفاده کردند لازم به ذکر است که ایشان اشخاص دیگری را هم با تقلب به داشتن اختیارات واهی همچون بنده فریب داده اند فلذا با عنایت به ادله ی اینجانب که شامل رسید های دریافتی، استشهادیه و ... می باشد و نیز نظر به این که فعل ارتکابی ایشان از مصادیق ماده ی ۱ قانون تشدید مرتکبین اختلاس، ارتشا و کلاه برداری است تعقیب کیفری و مجازات ایشان مورد استدعا است همچنین با توجه به این که خسارت وارد شده به اینجانب مبلغ ... ریال می باشد بدوا درخواست صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) شروع به کلاه برداری

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

 اینجانب در تاریخ ... خود با موسسه ای به نام ... در شهر ... به نشانی ... آشنا شدم و در تاریخ ... به موسسه ی مذکور مراجعه نمودم مسولین آن موسسه ادعا می کردند که موسسه ی ایشان از جمله موسسات معتبر و موفق در زمینه ی ... می باشد و نیز اذعان می داشتند که کار اینجانب را با تضمین صد در صد به طور منتج در کوتاه ترین مدت انجام خواهند داد ایشان برای تصدیق ادعای خود از اسناد و مدارک جعلی استفاده می کردند و مبلغ ... ریال را جهت انجام کار بنده از اینجانب مطالبه کردند که باید مبلغ ... ریال آن را پیش از انجام کار پرداخت می کردم  و برای پرداخت ما بقی وجه تاریخ ... را مشخص کردند بنده با صحنه سازی ایشان که برای هر شخصی باور پذیر بود اغفال شدم و قصد  پرداخت آن وجوه را داشتم.

اما به دلایلی اعم از ... به نام برده مشکوک شدم و پس از مدت ... اطمینان پیدا کردم که تمامی اظهارات ایشان جعلی بوده است لذا با توجه به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ...، ... و ... می باشد با نظر به این که مشتکی عنه در توقف جرم هیچ نقشی نداشته اند و فعل ارتکابی ایشان واجد وصف مجرمانه ی شروع به کلاه برداری می باشد با استناد به تبصره ی ۲ ماده ی ۱ قانون تشدید مجازات مرتکبین اختلاس، ارتشاء و کلاه برداری تقاضای تعقیب کیفری و مجازات ایشان را دارم همچنین با توجه به این که خسارات وارد شد شده به بنده که مبلغ ... ریال می باشد درخواست صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) مربوط به کلاه برداری از طریق سایت

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

 اینجانب در تاریخ ... جهت ... از طریق سایتی به نام ... با یک موسسه  در شهر ... به نشانی ... به نام ... آشنا شدم. اما پس از واریز وجوه به حساب های اعلام شده این موسسه هیچ اقدامی جهت ایفای تعهد خود انجام نداده و مسئولین موسسه پاسخگوی بنده نمی باشند و من متوجه شدم که موسسه ی نام برده معتبر نبوده و با فریب اینجانب موفق به دریافت وجوه از بنده شده اند،  با توجه به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل فیش های وجوه پرداخت شده، تصویر مصدق قرارداد مذکور  و ... می باشد فلذا با استناد به ماده  ۱ قانون تشدید  مجازات مرتکبین اختلاس، ارتشاء و کلاه برداری خواستار تعقیب کیفری و مجازات ایشان می باشم و نیز با نظر به این که خسارت های وارد شده به اینجانب مبلغ ... ریال می باشد تقاضای صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) صاحب دسته چک در رابطه با مفقودی چک

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

 اینجانب تعداد ... فقره چک به شماره سریالهای ...............از حساب شماره.....................بر عهده ی بانک ... شعبه ی .................  را مفقود کرده ام با عنایت به این که این برگ چک ها ممکن است مورد سو استفاده قرار گیرند تقاضا دارم دستور فرمایید جهت جلوگیری از هر مساله و مشکل احتمالی از چک مفقود شده مراتب به بانک محال علیه اعلام شده و اقدامات لازم دیگر نیز انجام گردد

نمونه شکایت نامه (شکواییه) چک از سوی مدیر عامل شرکت

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

 مشتکی عنه اینجانب، مدیر عامل شرکت ... که از مشتکی عنه، مدیر عامل شرکت ... تعداد ... فقره چک به شماره ی ... بر عهده ی بانک ... شعبه ی ... و به مبلغ ... ریال بابت ... دریافت کرده ام. اما چک مذکور به علت عدم موجودی برگشت زده شده است. لذا ضمن تقدیم فوتوکوپی از پشت و روی چک مورد شکایت و گواهی نامه ی عدم پرداخت آن, درخواست تعقیب کیفری ایشان را دارم.

 

نمونه شکایت نامه (شکواییه) قصور پزشکی (منجر به فوت)

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

 

با سلام و احترام به استحضار مقام محترم قضایی می­رساند :

اینجانب ...... به نمایندگی از ورثه­ متوفی به نام آقا/خانم ..... طی گزارشی عارض می­گردم، که به تاریخ ..... متوفی پس از مراجعه به بیمارستان ..... در قسمت اورژانس بیمارستان بستری می­شود و پس از معاینه اولیه از سوی پزشک، ایشان به اشتباه ................. قربانی را تشخیص نداده و عارضه را صرفا افت فشار دانسته؛ به منتج از این اشتباه، که نیازمند این امر می­بوده که در ساعات ابتدایی .............. درمان فوری شروع شود، قربانی دچار حمله ثانویه ........ گردیده و منجر به فوت ایشان می­گردد. حال با وجود طرح شکایت در کمیسیون ویژه پزشکی از پزشک متخلف در تاریخ .... و صدور رأی به تاریخ ..... و احراز اشتباه وی و نیز نظریه پزشک قانونی که عطف به مستندات ارائه خواهد شد، خواهشمند است با عنایت به محرز بودن تخلف پزشک مطابق با تبصره 3 ماده­ی 35 قانون سازمان نظام پزشکی و نیز با عنایت به مفاد ماده­ی 295 و 336 قانون مجازات اسلامی بدواً خواستار مجازات پزشک متخلف و همچنین خواهان جبران هزینه ­ها و مخارجی که از قِبل این اشتباه بر دوش ورثه تحمیل گردیده، هستیم.

نمونه شکایت نامه (شکوائیه) قصور پزشکی (منجر به آسیب دائمی)

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

اینجانب ..... در تاریخ ..... دچار درد شدید از ناحیه ............ که با حالت تهوع و استفراغ همراه بوده است. بلافاصله با همراهی یکی از بستگان به بیمارستان .... مراجعه نموده و پس از معاینه از سوی پزشک متخصص آقا/خانم .... ایشان بدون ارجاع برای آزمایش و تشخیص عجولانه، بیماری بنده را صرفا مسمومیتی جزئی تشخیص می­دهند. پس از درمان در بیمارستان فوق­الاشاره، به منزل مراجعه نموده و با گذشت بیش از 3 ساعت مجدداً وضعیت جسمانی به شدت نامطلوب می­گردد و سریعاً با حضور یکی از بستگان به بیمارستانی دیگر .... مراجعه نموده و با حضور در بخش اورژانس و معاینه پزشک متخصص آقا/خانم .... بنده را به آزمایشگاه ارجاع داده و پس از آزمایش تشخیص داده می­شود که بنده دچار ................ شده­ ام. با وجود نظریه پزشکی در ساعات اولیه (مراجعه به بیمارستان نخست) پزشک به اشتباه بیماری بنده را مسمومیت تشخیص داده ولیکن بنده دچار ................... شده بودم و می­بایست آمپول بخصوصی به منظور ................... تزریق می­نمودند که متأسفانه چنین نشد و منتج از این اشتباه، بنده نیمی از توانایی جسمی خویش را از دست داده که مراتب طی نظریه پزشکی قانونی و نیز کمیسیون پزشکی بعرض می­رسد. لذا از مقام محترم قضایی خواهشمندم با عنایت به مستنداتی از قبیل، مدارک پزشکی اینجانب، نظریه کمسیون پزشکی دال بر تخلف محرز پزشک و نیز شهادت شهود تقاضای تعقیب کیفری نامبرده و همچنین جبران خسارات و زیان­های جسمی و روحی و سایر هزینه ­ها از جمله هزینه معاینه ادواری پزشک و داروها و نیز از کارافتادگی اینجانب را خواستارم.

نمونه شکایت نامه (شکواییه) خیانت در امانت چک سفید امضاء برای تضمین انجام کار

 دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

 

با سلام و احترام به استحضار مقام محترم قضایی می­رساند:

اینجانب به موجب شماره قرارداد ..... به تاریخ ...... تعداد .... فقره چک سفید امضاء به ارزش ..... ریال/تومان به منظور تضمین حسن انجام کار در قالب امانت به مشتکی عنه سپرده ­ام. پس از مدتی از آغاز قرارداد، ایشان با سوء استفاده از اعتماد اینجانب، و برخلاف ماهیت چک اعطایی که بعنوان امانت در ید مشتکی عنه قرار داشته، اقدام به درج تاریخ نموده و در شعبه مربوطه بانک مبلغ مندرج در متن چک را وصول نموده است. علیهذا با توجه به مطالب معروضه و دارا بودن عنوان مجرمانه اقدام ایشان مصداق ماده 674 قانون مجازات اسلامی و نیز با احراز امانتی بودن چک وفق ماده­ی 14 قانون صدور چک بدواً تقاضامندم قرار مجرمیت و تأمین خواسته ایشان بهمراه هزینه­ دادرسی و سایر هزینه ­ها از جمله حق ­الوکاله وکیل مورد رسیدگی قرار گیرد.