جناب آقای، سرکار خانم ................. فرزند ......................... به شماره شناسنامه ............... و کد ملی ............................ و به آدرس سکونت ............................................. موجب این سند اظهار داشت چندی پیش علیه جناب آقای، سرکار خانم ................. فرزند ......................... به شماره شناسنامه ............... و کد ملی ............................ و به آدرس سکونت ............................................. باظهاره ....................ایراد شکایت نموده که که پرونده امر درشعبه ...............تحت کلاسه ................. مطرح و تحت رسیدگی قرار گرفته است و منجر به صدور دادنامه شماره ............ گردیده است. اینک با دریافت خسارات وارده و با انجام صلح و سازش با مشتکی عنه در مورد وی گذشت نموده و رضایت بی قید و شرط خویش را نسبت به نامبرده اعلام و تقاضای موقوفی تعقیب و مختومه شدن پرونده را از مقامات محترم قضایی دارد و چنانچه از تاریخ تحریر این سند در مقام هرگونه ادعایی برآید به استناد ماده ۲۳ قانون مجازات اسلامی مسموع نخواهد بود.
